Tweedegraads atrioventriculair blok: tekenen, symptomen, diagnose, behandeling, prognose

Tweedegraads atrioventriculair (AV) blok of tweedegraads hartblok is een hartgeleidingsstoornis waarbij geleiding van de atriale impuls door de AV-knoop en / of bundel van His wordt vertraagd of geblokkeerd. Mensen met een hartblok van graad 2 ervaren mogelijk geen symptomen of kunnen verschillende symptomen ervaren, zoals duizeligheid en flauwvallen. Mobitz type II-blokkade kan evolueren tot een volledige hartblokkade, wat leidt tot een verhoogd risico op mortaliteit.

Bij elektrocardiografie gaan sommige P-golven niet gepaard met een QRS-complex. AV-blok kan permanent of tijdelijk zijn, afhankelijk van de anatomische of functionele stoornis in het geleidingssysteem.

Tweede graads AV-blok wordt geclassificeerd als Mobitz I- of Mobitz II-blok. De diagnose van tweedegraads AV-blok Mobitz I en II is gebaseerd op elektrocardiografische (ECG) monsters in plaats van lokalisatie van de anatomische plaats van het blok. Het lokaliseren van de plaats van de blokkering binnen een gespecialiseerd geleidingssysteem is echter van cruciaal belang voor het juiste beheer van mensen met een tweedegraads AV-blok..

Typische atrioventriculaire Mobitz I-blokkering met progressieve voortzetting van het PR-interval tot blokkering van de P-top. Pauzes zijn altijd kleiner dan de som van de voorgaande 2 bits, omdat het PR-interval na een pauze altijd wordt verkort.

Het Mobitz I-blok kenmerkt zich door een progressieve voortzetting van het PR-interval. Uiteindelijk gaat de atriale impuls niet over, wordt het QRS-complex niet gegenereerd en trekken de ventrikels niet samen. Het PR-interval is het kortst in de eerste tik in een cyclus. Het R-R-interval wordt verkort tijdens de Wenckebach-cyclus.

Mobitz II AV-blok wordt gekenmerkt door een plotselinge niet-geleidende atriale impuls zonder vooraf meetbare verlenging van de geleidingstijd. De PR- en R-R-intervallen tussen de geleide tanden zijn dus constant..

Naast de Mobitz I en II classificaties worden er nog andere classificaties gebruikt om de vormen van tweedegraads AV-blok te beschrijven, dit zijn 2: 1 AV-blok en hoogwaardig AV-blok. Op zichzelf kan de 2: 1 AB-blokkade niet worden geclassificeerd als Mobitz I of Mobitz II, aangezien er slechts 1 PR-interval beschikbaar is voor analyse voorafgaand aan het blok. Er kan echter informatie over de locatie van het geleidingsblok in de ritmestrook worden gedetecteerd. De aanwezigheid van een normaal PR-interval en een brede QRS duidt bijvoorbeeld op de aanwezigheid van een infranodaal blok. Zowel 2: 1 AV-blokken als een blok met 2 of meer opeenvolgende sinusvormige P-golven worden soms AV-blokken van hoge kwaliteit genoemd. In AV-blok van hoge kwaliteit worden sommige slagen gegeven in tegenstelling tot AV-blok van de derde graad.

Tekenen en symptomen

Bij patiënten met een tweedegraads AV-blok kunnen de symptomen aanzienlijk variëren:

• Geen symptomen (vaker voor bij mensen met graad I blokkade, zoals atleten en mensen zonder structurele hartziekte)
• duizeligheid of syncope (komt vaker voor bij type II)
• Pijn op de borst als hartblok wordt geassocieerd met myocarditis of ischemie
• Aritmie, onregelmatige hartslag
• Bradycardie kan aanwezig zijn
• Symptomatische patiënten kunnen tekenen van hypoperfusie hebben, waaronder hypotensie

Diagnostiek

Een ECG wordt gebruikt om de aanwezigheid en het type tweedegraads AV-blok te identificeren. Typische ECG-bevindingen in het Mobitz I (Wenckebach) AV-blok is de meest voorkomende vorm van tweedegraads AV-blok:

• Een geleidelijke progressieve verlenging van het PR-interval vindt plaats vóór het blokkeren van de sinusimpuls
• De grootste toename in PR vindt meestal plaats tussen de eerste en tweede bits van het frame, en neemt geleidelijk af bij volgende bits
• Een verkorting van het PR-interval treedt op na een geblokkeerde sinuspuls, op voorwaarde dat de P-golf naar het ventrikel wordt geleid
• Bij niet-geleidende P-golfovergangen kunnen schokken optreden
• Er treedt een pauze op na een geblokkeerde P-golf die kleiner is dan de som van de twee tellen voor het blok
• Tijdens zeer lange reeksen (meestal> 6: 5), kan de verlenging van het PR-interval ongelijkmatig en minimaal zijn tot de laatste tel van de cyclus, wanneer deze abrupt veel groter wordt
• Post-block PR-versnelling blijft de hoeksteen van Mobitz I blokdiagnostiek, of de frequentie nu typische of atypische kenmerken heeft.
• R-R-intervallen nemen af ​​naarmate PR-intervallen toenemen

Typische ECG-resultaten in een Mobitz II-blok zijn als volgt:

• Opeenvolgende bits met hetzelfde PR-interval worden gevolgd door een vergrendelde P-sinusgolf
• Het PR-interval in de eerste klok na het blok is hetzelfde als het PR-interval vóór het AB-blok
• De pauze die de geblokkeerde P-golf overspant, is precies tweemaal de lengte van de sinuscyclus
• Het niveau van het blok, AV-knoop, of in de infranodale zone (d.w.z. in het gespecialiseerde geleidingssysteem His-Purkinje), heeft prognostische waarde, namelijk:
• AV-knoopblokken, die de overgrote meerderheid van Mobitz I-blokken vormen, hebben een gunstige prognose
• AV-knoopblokken brengen niet het risico met zich mee van directe progressie naar het Mobitz II-blok of een volledig hartblok; Als er echter een onderliggende structurele hartziekte is als oorzaak van het AV-blok, kan later in de ziekte een meer gevorderd AV-blok optreden
• Infranodale blokken hebben een significant risico op progressie om een ​​hartblok te voltooien.

Typische ECG-resultaten in het Mobitz II AV-blok zijn als volgt:

• Opeenvolgende treffers met hetzelfde PR-interval worden gevolgd door een geblokkeerde sinus P-golf
• Het PR-interval in de eerste klok na het blok is hetzelfde als het PR-interval vóór het AB-blok
• De pauze die de geblokkeerde P-golf overspant, is precies tweemaal de lengte van de sinuscyclus

Het niveau van een blok, een AV-knoop of in de infranodale zone (d.w.z. in het gespecialiseerde geleidingssysteem His-Purkinje) heeft een prognostische waarde, namelijk:

• AV-knoopblokken, die de overgrote meerderheid van Mobitz I-blokken vormen, hebben een gunstige prognose
• AV-nodale blokken houden geen risico in van directe progressie naar het Mobitz II-blok of een volledig hartblok; Als er echter een onderliggende structurele hartziekte is als oorzaak van het AV-blok, kan later in de ziekte een meer gevorderd AV-blok optreden
• Infranodaal blok kan evolueren tot hartblokkade.

Het beoordelen van de stabiliteit van het sinusverloop is belangrijk omdat aandoeningen die samenhangen met een toename van de nervus vagus tonus kunnen leiden tot een gelijktijdige vertraging van sinus- en AV-blok en daarom een ​​Mobitz II-blokkade kunnen nabootsen. Bovendien is de diagnose van Mobitz II-blokkade in aanwezigheid van een verkort PR-interval na de blokkering onmogelijk..

Om een ​​diagnose van een infranodaal blok te stellen, is een invasieve registratie van het ligament vereist; de ECG-waarden voor het blok zijn echter als volgt:

• Het Mobitz I-blok met een smal QRS-complex bevindt zich bijna altijd in het AV-knooppunt
• Een normaal PR-interval met kleine toenames in AV-geleidingsvertraging kan wijzen op een infranodaal Wenckenbach-blok; grote toenames in AV-geleiding sluiten echter niet noodzakelijk een infranodaal Wenckenbach-blok uit.
• Bij aanwezigheid van een breed QRS-complex is AV-blok meestal infranodaal
• Het verhogen van het PR-interval van meer dan 100 ms draagt ​​bij aan het creëren van een blok in het AV-knooppunt.

Een elektrofysiologisch diagnostisch onderzoek kan helpen bij het bepalen van de aard van het blok en de mogelijke behoefte aan een permanente pacemaker. Dergelijke testen zijn geïndiceerd voor patiënten die een vermoeden hebben van een blokkade in het Gis-Purkinje-systeem, bijvoorbeeld het volgende:

• Tweede graad Mobitz-blok I met een breed QRS-complex bij afwezigheid van symptomen
• 2: 1 tweedegraads AV-blok met breed QRS-complex bij afwezigheid van symptomen
• Mobitz I blokkade van de tweede graad met gevallen van flauwvallen met een onbekende oorzaak.

Andere indicaties voor elektrofysiologische tests zijn:

• Aanwezigheid van pseudo-AV-blok en voortijdige latente deactivering, wat kan leiden tot tweede of derdegraads AV-blok
• Vermoeden van een andere aritmie als oorzaak van symptomen (bijv. Degenen die symptomatisch blijven na plaatsing van een pacemaker) bij mensen met tweede- of derdegraads AV-blok
• In de meeste gevallen levert verdere monitoring (bewaking van stationair ritme of ambulante ECG-bewaking) echter voldoende diagnostische informatie op, zodat momenteel zelden elektrofysiologische onderzoeken worden uitgevoerd uitsluitend om geleidingsstoringen te beoordelen..

Laboratoriumtests om mogelijke onderliggende oorzaken te identificeren, zijn als volgt:

• Bepaling van serumelektrolyt-, calcium- en magnesiumgehaltes
• Digoxine niveau
• Studie van cardiale biomarker bij patiënten met verdenking op myocardischemie
• Laboratoriumtests geassocieerd met myocarditis (bijv. Lyme-titers, HIV-serologie, enterovirale polymerasekettingreactie [PCR], adenovirale PCR, Chagas-titers)
• Infectiestudies voor klepringabces
• Schildklierfunctietest.

Behandeling

De therapie voor type II acuut AV-blok Mobitz type I is als volgt:

• Bij symptomatische patiënten of die gelijktijdige acute myocardischemie of myocardinfarct (MI) hebben, is opname geïndiceerd op een apparaat met telemetriecontrole en percutane stimulatie
• Symptomatische patiënten moeten onmiddellijk worden behandeld met atropine en percutane stimulatie, gevolgd door transveneuze tijdelijke stimulatie totdat verder werk de etiologie van de ziekte identificeert.
• Atropine moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met verdenking op myocardischemie, aangezien ventriculaire ritmestoornissen kunnen optreden. Atropine verhoogt de geleidbaarheid in het AV-knooppunt. Als het geleidingsblok infranodaal is (bijv. Als Mobitz II-blok), verergert een toename van AV-nodale geleiding met atropine alleen de vertraging in infra-nodale geleiding en verhoogt het AV-blok.

De behandeling van acuut type II AV-blok Mobitz II is als volgt:

• Toepassing van percutane en transveneuze stimulatie
• Redelijk gebruik van een pacemaker voor alle nieuwe gevallen van Mobitz II-blokkade
• Hemodynamisch onstabiele patiënten die geen cardiologische begeleiding nodig hebben, moeten een tijdelijke transcriptie-voerdraad op de afdeling spoedeisende hulp plaatsen met bevestiging van de juiste positionering door middel van röntgenfoto's van de borst..

De richtlijnen bevelen het volgende aan als indicaties voor aanhoudende stimulatie bij tweedegraads AV-blok:

• Tweedegraads AV-blok geassocieerd met aandoeningen zoals bradycardie, hartfalen en asystolie gedurende 3 seconden of langer terwijl de patiënt wakker is
• Tweedegraads AV-blok met neuromusculaire aandoeningen zoals myotone spierdystrofie, Erb-dystrofie en peroneale spieratrofie, zelfs bij asymptomatische patiënten (blokprogressie is bij deze patiënten onvoorspelbaar); sommige van deze patiënten hebben mogelijk een implanteerbare cardioverter-defibrillator nodig
• Mobitz II tweede graad met brede QRS-complexen
• Asymptomatische Mobitz type I van de tweede graad met blokkering op intra- of infra-niveau, gedetecteerd tijdens elektrofysiologische testen. Enkele van de elektrofysiologische bevindingen van het Int-His-blok zijn een HV-interval van meer dan 100 ms, een verdubbeling van het HV-interval na toediening van procaïnamide en de aanwezigheid van gescheiden dubbele potentialen op de opnamekatheter.

In sommige gevallen kunnen de volgende instructies ook aangeven dat er een pacemaker nodig is:

• Aanhoudend, symptomatisch tweedegraads AV-blok na MI, vooral als het geassocieerd is met een bundel His; AV-blok als gevolg van occlusie van de rechter kransslagader verdwijnt gewoonlijk binnen enkele dagen na revascularisatie in vergelijking met de linker anterieure neergaande slagader, wat resulteert in een permanent AV-blok
• Hoogwaardig AV-blok na een anterieur myocardinfarct.
• Aanhoudend tweedegraads AV-blok na een hartoperatie.

Continue stimulatie is mogelijk niet vereist in de volgende situaties:

• Voorbijgaand of asymptomatisch tweedegraads AV-blok na MI, vooral na occlusie van de rechter kransslagader
• Tweedegraads AV-blok bij patiënten met geneesmiddeltoxiciteit, de ziekte van Lyme of slaaphypoxie
• Wanneer het corrigeren van de onderliggende pathologie naar verwachting tweedegraads AV-blok oplost
• AV-blok kan optreden na implantatie van de transkatheter-aortaklep. Dit is een relatief nieuwe technologie en er is onvoldoende bewijs om de therapie van de patiënt in deze situatie te sturen. In sommige gevallen, afhankelijk van het type geïmplanteerde klep, de kenmerken van het basis-ECG, de mate en locatie van aortaklepverkalking en de comorbiditeit van de patiënt, kan implantatie van een permanente pacemaker buiten de gebruikelijke criteria een redelijke en veilige benadering zijn..

Voorspelling

De aard van de blokkade bepaalt de prognose. AV-knoopblokken, die de overgrote meerderheid van Mobitz I-blokken vormen, hebben een gunstige prognose, terwijl een infranodaal blok, zoals Mobitz I of Mobitz II, kan evolueren naar een complete blokkering met een slechtere prognose. De blokkade van Mobitz I AB kan echter significant symptomatisch zijn. Wanneer de Mobitz I-blokkering optreedt tijdens een acuut myocardinfarct, neemt de mortaliteit toe. een vagaal-gemedieerde blokkade, meestal goedaardig in termen van mortaliteit, maar kan leiden tot duizeligheid en flauwvallen.

Mobitz I tweedegraads AV-blok is niet geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige gevolgen of overlijden bij afwezigheid van organische hartaandoeningen. Bovendien is er geen risico op progressie naar het Mobitz II-blok of een volledig hartblok. Het risico van progressie tot voltooiing van het hartblok is echter aanzienlijk wanneer het blokniveau zich in het His-Purkinje-specifieke geleidingssysteem bevindt..

Blokkade van Mobitz type II heeft een risico op progressie tot volledige hartblokkade en wordt daarom geassocieerd met een verhoogd risico op mortaliteit. Bovendien wordt het geassocieerd met een hartinfarct en alle bijbehorende risico's. Blokkade Mobitz II kan syncope-aanvallen van Stokes-Adams veroorzaken. Het Mobitz I-blok, gelegen in het Gis-Purkinje-systeem, gaat gepaard met dezelfde risico's als type II-blokken.

Wat is een 2e graads AV-blok

Hoger onderwijs:

Kuban State Medical University (KubSMU, KubGMA, KubGMI)

Opleidingsniveau - Specialist

Extra onderwijs:

"Cardiologie", "Cursus over magnetische resonantie beeldvorming van het cardiovasculaire systeem"

Onderzoeksinstituut voor cardiologie. A.L. Myasnikova

"Cursus functionele diagnostiek"

NTSSSH ze. A.N. Bakuleva

"Cursus klinische farmacologie"

Russische medische academie voor postdoctoraal onderwijs

"Noodcardiologie"

Kantonziekenhuis van Genève, Genève (Zwitserland)

"Cursus in therapie"

Russisch medisch staatsinstituut Roszdrav

Bij voorbijgaand AV-blok van de 2e graad is de geleiding van de elektrische impuls van de boezems naar de ventrikels gedeeltelijk verstoord. Atrioventriculair blok treedt soms op zonder zichtbare symptomen, kan gepaard gaan met zwakte, duizeligheid, angina pectoris en in sommige gevallen bewustzijnsverlies. De AV-knoop maakt deel uit van het hartgeleidingssysteem, dat zorgt voor een consistente samentrekking van de atria en ventrikels. Wanneer het AV-knooppunt beschadigd is, vertraagt ​​de elektrische impuls of komt deze helemaal niet aan en als gevolg hiervan treedt een storing van het orgel op.

Oorzaken en ernst van de ziekte

Graad 2 atrioventriculair blok kan ook optreden bij gezonde, getrainde personen. Deze aandoening ontwikkelt zich tijdens rust en verdwijnt bij lichamelijke inspanning. Het meest vatbaar voor deze pathologie zijn ouderen en mensen met een organische hartaandoening:

• ischemische ziekte;
• hartinfarct;
• hartziekte;
• myocarditis;
• harttumor.

Soms ontwikkelt de ziekte zich tegen de achtergrond van een overdosis medicijnen, minder vaak komt aangeboren pathologie voor. Chirurgische ingrepen kunnen atrioventriculaire blokkade veroorzaken: inbrengen van een katheter in het rechterhart, klepvervanging, orgaanplastic. Ziekten van het endocriene systeem en infectieziekten dragen bij aan de ontwikkeling van blokkade van de 2e graad.

In de geneeskunde is atrioventriculaire blokkade verdeeld in 3 graden. Het klinische beeld in stadium 1 van de ziekte heeft geen uitgesproken symptomen. In dit geval is er een vertraging in de doorgang van impulsen in het gebied van het orgel.

Graad 2 wordt gekenmerkt door een vertraging en gedeeltelijke doorgang van sinusimpulsen, als gevolg hiervan ontvangen de ventrikels geen signaal en zijn ze niet opgewonden. Afhankelijk van de mate van impulsverlies zijn er verschillende mogelijkheden voor blokkade van de 2e graad:

1. Mobitz 1 - gekenmerkt door een geleidelijke verlenging van het P-Q-interval, waarbij de verhouding van de P-golven en QRS-complexen 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5, enz. Is..
2. Een andere optie - Mobitz 2 - wordt gekenmerkt door een onvolledige blokkade met een constant P-Q-interval. Na een of twee pulsen verslechtert de geleidbaarheid van het systeem en wordt het derde signaal niet meer ontvangen.
3. Optie 3 impliceert een hoge mate van blokkade 3: 1, 2: 1. Bij de diagnose op het elektrocardiogram valt elke tweede niet-voorbijgaande impuls weg. Deze toestand leidt de patiënt tot een trage hartslag en bradycardie..

AV-blok (graad 2) met verdere verslechtering leidt tot volledige blokkering wanneer er geen impuls naar de ventrikels reist. Deze aandoening is typisch voor de ziekte van graad 3..

Symptomen en behandeling

Symptomen van pathologie ontwikkelen zich tegen de achtergrond van een zeldzame hartslag en stoornissen in de bloedsomloop. Door onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen treedt duizeligheid op, de patiënt kan even het bewustzijn verliezen. De patiënt voelt zeldzame krachtige trillingen in de borst, de pols vertraagt.

Bij het beoordelen van de toestand van de patiënt gaat de specialist na of hij eerder hartaanvallen, hart- en vaatziekten heeft gehad, een lijst met ingenomen medicijnen. De belangrijkste onderzoeksmethode is elektrocardiografie, waarmee u het werk van het hartsysteem kunt vastleggen en grafisch kunt reproduceren. Met dagelijkse Holter-monitoring kunt u de toestand van de patiënt in rust en met weinig fysieke inspanning beoordelen.

Aanvullende studies worden uitgevoerd met behulp van echocardiografie, multislice computed cardiografie en magnetische resonantie beeldvorming.

Als het AV-blok (graad 2) voor de eerste keer optreedt, krijgt de patiënt een medicamenteuze behandeling voorgeschreven. Alle medicijnen die de geleiding van de impuls vertragen, worden geannuleerd. Schrijf middelen voor die de hartslag verhogen en de invloed van het zenuwstelsel op de sinusknoop blokkeren. Deze medicijnen zijn onder meer: ​​Atropine, Isadrin, Glucagon en Prednisolon. In geval van een chronisch beloop van de ziekte worden bovendien Belloid en Corinfar voorgeschreven. Teopek wordt aanbevolen voor zwangere vrouwen en personen met epilepsie. De dosering wordt voorgeschreven door de arts, afhankelijk van de toestand van de patiënt.

Langdurig hartfalen bevordert het vasthouden van vocht in het lichaam. Om congestie te elimineren, neemt u diuretica Furosemide, Hydrochloorthiazide.

Een ernstige vorm van de ziekte met AV-blok van de 2e graad van de Mobitz type 2 vereist radicale behandeling. Voor dit doel wordt een operatie uitgevoerd om een ​​pacemaker te installeren - een apparaat dat het ritme en de hartslag regelt. Indicaties voor chirurgie:

• klinisch beeld van de toestand van de patiënt met vaak flauwvallen;
• AV-blok (graad 2) van de Mobitz type 2;
• Morgagni-Adams-Stokes-aanval;
• hartslag minder dan 40 slagen per minuut;
• hartfalen met een frequentie van meer dan 3 seconden.

De moderne geneeskunde maakt gebruik van de nieuwste apparaten die op aanvraag werken: de elektroden geven pas pulsen af ​​als de hartslag begint te dalen. De operatie veroorzaakt minimale schade en wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie. Na installatie van de stimulator wordt de polsslag van de patiënt genormaliseerd, verdwijnt de pijn en verbetert de gezondheidstoestand. Patiënten moeten alle instructies van de arts opvolgen en een cardioloog bezoeken. De duur van het apparaat is 7-10 jaar.

Prognose en preventie van de ziekte

In het chronische beloop van de pathologie zijn ernstige complicaties mogelijk. Patiënten ontwikkelen hartfalen, nierziekte, aritmie en tachycardie, er zijn gevallen van een hartinfarct. Een slechte bloedtoevoer naar de hersenen leidt tot duizeligheid en flauwvallen en kan de intellectuele activiteit aantasten. Een aanval van Morgagni-Adams-Stokes wordt gevaarlijk voor een persoon, een symptoom hiervan is koorts, bleekheid van de huid, misselijkheid en flauwvallen. In dergelijke gevallen heeft de patiënt dringend hulp nodig: hartmassage, kunstmatige beademing, oproep tot reanimatie. De aanval kan leiden tot een hartstilstand en de dood.

Preventie van de ziekte bestaat uit de tijdige behandeling van hartpathologieën, hypertensie en controle van de bloedsuikerspiegel. Stress en overbelasting moeten worden vermeden.

Met AV-blokkade van de tweede graad is het verboden:

• deelnemen aan professionele sporten;
• onderworpen zijn aan overmatige fysieke inspanning;
• roken en alcohol drinken;
• Vermijd na het installeren van een pacemaker elektrische en elektromagnetische velden, fysiotherapieprocedures en verwondingen aan de borst.

De geplande passage van een elektrocardiogram zal helpen om de ziekte in de vroege stadia te identificeren en een conservatieve behandeling uit te voeren, die zal bijdragen aan het volledige herstel van een persoon en zijn terugkeer naar een normale levensstijl..

AV-blok (atrioventriculair blok) - symptomen en behandeling

Wat is een AV-blok (atrioventriculair blok)? We zullen de oorzaken van het optreden, de diagnose en de behandelingsmethoden analyseren in het artikel van Dr. Kolesnichenko Irina Vyacheslavovna, een cardioloog met 23 jaar ervaring..

Definitie van ziekte. Oorzaken van de ziekte

Atrioventriculair (AV) blok is een schending van het hartgeleidingssysteem, waarbij de geleiding van elektrische impulsen die de hartspier stimuleren, vertraagt ​​of volledig stopt. Leidt tot een onregelmatig hartritme.

Dit type blokkering kan asymptomatisch zijn of gepaard gaan met bradycardie (hartslag zakt tot 60 keer per minuut of minder), zwakte en duizeligheid. Het leidt in 17% van de gevallen tot plotselinge hartdood..

AV-blok kan niet alleen bij ouderen voorkomen, maar ook bij jongeren, en de prevalentie van deze pathologie neemt toe met de leeftijd. Het kan zowel aangeboren als verworven zijn.

De oorzaken van een aangeboren AV-blok kunnen de aanwezigheid zijn van auto-antilichamen bij de moeder met systemische ziekten - systemische lupus erythematosus, dermatomyositis, enz. Deze auto-antilichamen kunnen de placentabarrière binnendringen en het foetale geleidingssysteem beschadigen, dat verantwoordelijk is voor het stimuleren van het hart.

Wanneer AV-blokkade wordt gecombineerd met aangeboren hartafwijkingen (bijvoorbeeld klepafwijkingen), spelen inflammatoire veranderingen in de hartspier een belangrijke rol bij de vorming ervan tijdens intra-uteriene infecties van de foetus veroorzaakt door rubella, Coxsackie of cytomegalovirus.

De redenen voor het verworven AV-blok kunnen in twee groepen worden verdeeld:

1. Extracardiale oorzaken, dwz niet geassocieerd met hartaandoeningen:

• verstoring van het autonome zenuwstelsel, bijvoorbeeld vagotonie - verhoogde tonus van het parasympathische zenuwstelsel;
• endocriene ziekten, voornamelijk schildklieraandoeningen - hypothyreoïdie;
• verstoorde elektrolytenbalans - hyperkaliëmie;
• mechanische of elektrische verwondingen - penetrerende en schotwonden, kneuzingen of compressie van de borstkas, vallen van een hoogte, blootstelling aan een luchtschokgolf, schade door elektrische stroom en ioniserende straling;
• overmatige fysieke activiteit;
• intoxicatie met alcohol, nicotine, koffie;
• werking en overdosis medicijnen - bètablokkers, anti-aritmica (kinidine, procaïnamide, aymaline), hartglycosiden [11].

2. Cardiale oorzaken:

• cardiale ischemie;
• myocardinfarct, vooral met zijn posterieur-lagere lokalisatie en verminderde bloedstroom in de rechter kransslagader;
• reumatische hartziekte - hartschade als gevolg van systemische reumatische ontsteking, die optreedt als een complicatie van chronische tonsillitis of tonsillitis;
• myocarditis en myocardiopathieën veroorzaakt door een virale infectie, tonsillitis, syfilis, collagenose, reumatoïde artritis, enz.;
• postinfarct en postmyocarditis cardiosclerose;
• tumoren van het hart;
• diagnostische manipulaties en operaties aan het hart en de kransslagaders;
• sommige aangeboren aandoeningen van het cardiovasculaire systeem, enz..

Soms treedt een AV-blokkering op om een ​​onbekende reden. In dergelijke gevallen wordt het idiopathisch genoemd. Artsen noemen het volledig stoppen van impulsen van de boezems naar de ventrikels van een onduidelijke etiologie anders: primair hartblok, idiopathisch chronisch AV-blok, de ziekte van Lenegra en de ziekte van Lev. Sommige auteurs denken dat dit type AV-blok het resultaat is van schade aan de kleine bloedvaten van het hart en een verminderde microcirculatie. Volgens andere auteurs treden de meeste gevallen van primaire idiopathische blokkade op als gevolg van sclerose van de fibreuze kooi in het linkerhart [11].

AV-blok symptomen

Symptomen van AV-blok zijn afhankelijk van de hartslag en de mate van beschadiging van de hartspier.

AV-blok met vertraagde overdracht van impulsen is asymptomatisch en wordt vaak gedetecteerd tijdens een elektrocardiogram. De opkomende klachten houden verband met de onderliggende ziekte waartegen de blokkade zich ontwikkelde: vegetatieve vasculaire dystonie, maagzweer, verhoogde intracraniële druk, hypertensie, coronaire hartziekte.

Bij gedeeltelijke blokkering van impulsen zijn de klachten van patiënten afhankelijk van de frequentie van ventriculaire contracties. In het geval van grote pauzes die optreden tijdens de verzakking van elke tweede of derde ventriculaire contractie, vooral bij atherosclerose, kunnen tekenen optreden van onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen: duizeligheid, zwakte, kringen voor de ogen, plotseling af en toe flauwvallen. De patiënt is meestal 1-2 minuten buiten bewustzijn, voordat de huid bleek wordt en daarna rood. Symptomen van congestief hartfalen kunnen ook optreden: kortademigheid, zwelling van de benen, een sterke afname van de inspanningstolerantie.

Bij volledige blokkering van impulsen zijn de klachten van patiënten het meest uitgesproken. In het geval van een aangeboren AV-blok met een ritme van de AV-knoop, kan de patiënt hartstilstand, zwakte, vermoeidheid ervaren, vooral na lichamelijke inspanning, hoofdpijn, duizeligheid, donkere kringen voor de ogen, flauwvallen. Een verhoogde pulsatie in het hoofd en de nek is ook kenmerkend. Een zwaar gevoel en pijn in de regio van het hart, kortademigheid en andere manifestaties van hartfalen kunnen verstoren [11].

Verlies van bewustzijnsaanvallen komen voor bij 25-60% van de patiënten. Pijn in de regio van het hart wordt vaak opgemerkt, maar ze zijn mild, vaker pijnlijk en kunnen beklemmend zijn. Bij sommige patiënten met angina pectoris, na het begin van een volledig AV-blok, worden pijnaanvallen zeldzamer vanwege beperkte fysieke activiteit en het onvermogen om het ritme te versnellen..

Pathogenese van AV-blok

De hartspier bestaat uit twee soorten spierweefsel. Een daarvan is het werkende myocardium, dat samentrekt en de functie van een "pomp" vervult. Een ander type is een gespecialiseerd myocardium, dat bestaat uit geleidende cellen die centra vormen waarin elektrische impulsen met automatische regelmaat ontstaan. Deze impulsen verspreiden zich door het geleidingssysteem - de coördinator van het werk van de hartafdelingen.

De eerste impuls wordt automatisch gegenereerd door de sinusknoop in het rechter atrium. Het wordt het centrum van het eerste-orde-automatisme genoemd. Het functioneert autonoom en genereert een excitatiepuls met een frequentie van ongeveer 60-80 slagen per minuut. Verder draagt ​​het geleidende systeem de resulterende impuls over naar het AV-knooppunt - het centrum van automatisme van de tweede orde. Daarin wordt de impuls vertraagd en gaat verder langs het geleidingssysteem - de His-bundel en Purkinje-vezels (centra van automatisme van de derde orde).

Dit hele proces van het overbrengen van een impuls van de sinusknoop door het geleidende systeem van het hart zorgt ervoor dat het samentrekt. Als het automatisme van de sinusknoop om de een of andere reden verloren gaat, neemt het AV-knooppunt de rol van pulsgenerator op zich. De frequentie van de impulsen die erdoor worden gegenereerd, bereikt 40-60 slagen per minuut. Als het werk van de sinus en AV-knoop wordt verstoord, zal het hart samentrekken als gevolg van impulsen die afkomstig zijn van de bundel His- en Purkinje-vezels. In dit geval neemt de hartslag af tot 20-40 slagen per minuut [6].

AV-blokkade treedt op als gevolg van perioden van ongevoeligheid van de AV-knoop en zijn bundel voor impulsen. Hoe langer deze periodes zijn, des te ernstiger zijn de manifestaties van AV-blok [8]. Omdat de frequentie van ventriculaire contracties de bloedcirculatie beïnvloedt, kan de patiënt zich zwak en duizelig voelen als gevolg van de afname van de hartslag met AV-blok..

AV-blok met vertraagde impulsoverdracht is vaker functioneel, dat wil zeggen, het hangt af van het autonome zenuwstelsel. Gedeeltelijk of volledig verlies van impulsen is in de regel het gevolg van een ernstige hartaandoening en gaat gepaard met aanzienlijke verstoringen van de bloedtoevoer. Erfelijke AV-blokken worden veroorzaakt door diffuse infiltratie van myocardcellen en het hartgeleidingssysteem met lipide-, eiwit- of polysaccharidecomplexen.

Classificatie en ontwikkelingsstadia van AV-blok

Om AV-redenen worden blokkades verdeeld in twee groepen:

• functioneel - als gevolg van intense sportactiviteiten, het nemen van bepaalde medicijnen, komen vaker voor bij jonge patiënten;
• organisch - ontwikkelen tegen de achtergrond van verschillende ziekten, komen vaker voor bij oudere patiënten.

Afhankelijk van de locatie van de stoornis in de impulsgeleiding, zijn er drie vormen van AV-blokkade:

• proximaal - dichter bij de sinusknoop, in het gebied van het AV-knooppunt en de stam van de His-bundel;
• distaal - verder van de sinusknoop gelegen, in het gebied van de bundeltak;
• gecombineerd - geleidingsstoornissen bevinden zich op verschillende niveaus.

Stroomafwaarts van AV-blokkades zijn:

• acuut - optreden tijdens een hartinfarct, wanneer de dosering van geneesmiddelen wordt overschreden, enz.;
• chronisch voorbijgaand (tijdelijk) - ontwikkelt zich vaak tegen de achtergrond van ischemische hartziekte;
• chronisch permanent - meestal aangetroffen met organische schade aan het hart;
• intermitterend (intermitterend, intermitterend) - een verandering van volledige blokkade naar gedeeltelijke of hun overgang naar sinusritme zonder blokkade [3].

AV-blokken zijn onderverdeeld in complete, wanneer er geen impuls van de boezems naar de ventrikels gaat, en onvolledig. In dit geval zijn er drie graden van onvolledige AV-blokkering:

1. Eerste graad - absoluut alle impulsen bereiken de ventrikels, maar de snelheid van de voortplanting van impulsen wordt verminderd. Er zijn geen kenmerkende klinische symptomen, op het ECG wordt het PQ-interval verlengd tot 0,21-0,35 seconden.

2. Tweede graad - één impuls van de boezems is geblokkeerd en bereikt de ventrikels niet. Op het ECG is er een pauze die gelijk is aan twee RR-intervallen, het aantal atriale complexen P is groter dan dat van ventriculaire QRS. Tweedegraads blokkades zijn van twee soorten:

• Type I - PQ-interval wordt geleidelijk verlengd met verlies van QRS-complex (vaak).
• Type II - Verlies van QRS-complexen treedt op met even normale of verlengde PQ-intervallen (zeldzaam).

3. Derde graad - elk tweede of derde ventriculair complex valt eruit (blokkade 2: 1 of 3: 1), soms vallen er meerdere QRS-complexen achter elkaar uit. Het ECG vertoont frequente pauzes met atriale P-golven.

Met een volledig AV-blok gaat er geen enkele impuls naar de ventrikels, daarom trekt het hart slechts 20-45 keer per minuut samen. Op het ECG is het ritme van de ventrikels veel minder frequent dan het atriale tempo, wat niet voldoende is om een ​​normale bloedcirculatie te garanderen.

Complicaties van AV-blok

Een volledig AV-blok kan de volgende complicaties veroorzaken:

• Sterke afname van ventriculaire contracties (oligosystolie) of hun afwezigheid (asystolie) met aanvallen van bewustzijnsverlies. Ontwikkeld als resultaat van de beweging van de impulsfocus.
• Herhaalde aanvallen van ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren. Ze treden meestal op als gevolg van ernstige ischemie van het hart, dat wil zeggen onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier. Als gevolg van fibrillatie kan de bloedcirculatie stoppen en zal de persoon het bewustzijn verliezen, zal de pols niet worden gevoeld en kunnen convulsies optreden. In dit geval is spoedeisende medische hulp vereist..
• Hartfalen. Ontwikkelt door een afname van het minuutbloedvolume.
• Morgagni - Adams - Stokes-aanvallen. Het zijn een reeks symptomen die optreden in verband met een uitgesproken afname van het hartminuutvolume, wanneer het hart door zeldzame weeën de hersenen niet langer van voldoende bloed kan voorzien. Het manifesteert zich in de vorm van flauwvallen en toevallen, vergezeld van veranderingen in het ECG (pauze). Op het moment van bewustzijnsverlies wordt reanimatie uitgevoerd.

Al deze complicaties kunnen in 50% van de gevallen tot de dood leiden. Dit zijn de belangrijkste indicaties voor het installeren van een pacemaker, die nodig is om de normale hartfunctie te herstellen [11].

Diagnose van AV-blok

Om een ​​diagnose van "AV-blok" te stellen, moet u:

• de gezondheidsklachten van de patiënt evalueren;
• een objectief onderzoek uitvoeren, d.w.z. een gedetailleerd onderzoek;
• elektrocardiografisch onderzoek (ECG), functionele tests, ECG-monitoring en elektrofysiologisch onderzoek van het hart (EPI) uitvoeren.

De klachten van de patiënt zijn afhankelijk van de mate van AV-blok en de aanwezigheid van een bijkomende ziekte. Bij I-graad van overtreding kunnen de symptomen afwezig zijn, en in het geval van III-graad of met volledige blokkade zullen de tekenen van pathologie het meest opvallend zijn.

Tijdens een objectief onderzoek luistert de arts naar de polsslag op de slagaders van de pols en nekaders: bepaalt het hartritme, de hartslag. De pols is meestal langzaam, goed gevuld, maar er is een verschil in de polsslag van de nekaders en de polsslag bij de pols. De eerste toon wordt soms intenser. Met AV-blokkade van de 1e graad kan de eerste toon worden verzwakt, zachter. Het hartritme is verstoord, bradycardie wordt heel vaak waargenomen - een zeldzaam ritme.

Belangrijke tekenen van AV-blok zijn zwakke pulsaties van de cervicale aders tijdens relaxatie van de ventrikels, evenals individuele sterke pulsaties van de aders van de nek, die samenvallen met een verhoogd eerste hartgeluid. Deze veranderingen treden op wanneer de atria en ventrikels onafhankelijk van elkaar werken. AV-blok wordt ook gekenmerkt door een gelijktijdige toename van de systolische (bovenste) en een afname van de diastolische (lagere) bloeddruk.

De bloedcirculatie in een aangeboren en verworven volledig AV-blok is heel anders. Bij een aangeboren volledig AV-blok blijft het minuutvolume normaal, zowel in rust als tijdens lichamelijke inspanning. Dit komt door de afwezigheid van organische hartschade. Bij een pathologische verandering in het myocardium veroorzaakt een volledig AV-blok de ontwikkeling of progressie van een bestaand hartfalen.

Met EKG kunt u de mate van AV-blokkering bepalen. De aandacht van de arts tijdens de evaluatie van het cardiogram is gericht op de P-golven, PQ-intervallen en QRS-complexen. Veranderingen in P-locatie, PQ-lengte en ventriculaire complexprolaps (QRS) duiden op AV-blokkering..

Functionele tests helpen om de reactie van het lichaam van de patiënt op bepaalde belastingen te zien en te analyseren. Er zijn verschillende opties voor dergelijke tests. Meestal, als een AV-blok wordt vermoed, wordt een test met atropine gebruikt, die via een ader wordt toegediend in een dosis van 0,04 mg / kg. Met het medicijn kunt u de tonus van de nervus vagus verminderen en het werk van het sympathische zenuwstelsel verbeteren. Als resultaat neemt de hartslag toe, neemt de geleiding van de His-bundel toe en wordt het verlengde PQ-interval korter..

Ook worden functionele tests uitgevoerd gericht op de tonus van het parasympathische zenuwstelsel, die het tegenovergestelde effect veroorzaken. Deze voorbeelden zijn:

• Valsalva-test - een scherpe inspanning na een diepe ademhaling;
• massage van de carotissinus - druk op de halsslagader in het gebied van zijn vertakking (terwijl de patiënt op zijn rug ligt).

Normaal gesproken blijft de ventriculaire frequentie na functionele tests praktisch ongewijzigd. In de aanwezigheid van een AV-blok wordt het PQ-interval tijdens en / of na samples langer [7].

24-uurs Holter-monitoring is van groot belang bij het bevestigen van de diagnose AV-blok. Het is verplicht voor alle patiënten. ECG-bewaking maakt:

• de klachten van de patiënt correleren met ECG-veranderingen (bijvoorbeeld bewustzijnsverlies met een sterke afname van het ritme);
• om de mate van ritmevermindering en blokkade van impulsgeleiding, de relatie van overtredingen met de activiteit van de patiënt en het nemen van medicijnen te beoordelen;
• het type AV-blok (permanent of voorbijgaand) bepalen, wanneer het optreedt (dag of nacht), of AV-blok wordt gecombineerd met andere hartritmestoornissen;
• een conclusie trekken over de noodzaak om een ​​pacemaker in te stellen, enz. [9].

Met EFI kunt u de lokalisatie van het AV-blok verduidelijken en de noodzaak van een operatie beoordelen. Bovendien kan de arts echocardiografie, MSCT of MRI van het hart voorschrijven. Ze zijn nodig om gelijktijdige cardiopathologie te identificeren. In aanwezigheid van andere aandoeningen of ziekten worden aanvullende laboratoriumtests getoond: het bloed wordt gecontroleerd op de aanwezigheid van anti-aritmica in het geval van een overdosis, het niveau van elektrolyten (bijvoorbeeld een verhoging van kalium), de activiteit van enzymen in het geval van een hartinfarct.

AV-blokbehandeling

De behandeling van een AV-blok hangt af van de mate en de aanwezigheid van bijkomende ziekten.

In het geval van een 1e graads AV-blok is behandeling van de onderliggende pathologie die de ontwikkeling van de blokkade veroorzaakte, geïndiceerd. Alle patiënten met deze mate van geleidingsstoornis moeten worden gecontroleerd om de progressie ervan niet te missen. Als intoxicatie met digitalis-medicijnen (digoxine, strophanthine, korglikon) wordt gedetecteerd, moeten deze worden geannuleerd. Met een verhoogde tonus van het parasympathische zenuwstelsel, is het noodzakelijk om atropine voor te schrijven. Het gebruik van aymaline, kinidine, procaïnamide, bètablokkers en kalium moet worden gestaakt vanwege het gevaar dat de mate van AV-blokkade toeneemt [2].

AV-blok II-graad (voornamelijk type I) bij afwezigheid van symptomen en tekenen van acute hartpathologie vereist meestal geen actieve behandeling, aangezien er geen objectieve tekenen zijn van circulatiestoornissen.

Speciale medicamenteuze behandeling is nodig voor tweedegraads AV-blok met een trage hartfunctie, die stoornissen in de bloedsomloop en verschillende symptomen veroorzaakt. Farmacotherapie is ook geïndiceerd in alle gevallen met een acuut myocardinfarct. De behandeling begint met de benoeming van atropine en isoprenaline, die de geleiding van impulsen in de His-bundel verhogen. Een uitzondering vormen gevallen waarin, vanwege een zeer zeldzaam ritme en een verstoorde bloedtoevoer, een dringende instelling van een kunstmatige pacemaker noodzakelijk is. Behandeling met deze middelen wordt alleen uitgevoerd door een arts.

Om de tactiek van de behandeling te bepalen, kan het volledige AV-blok in drie groepen worden verdeeld:

1. Voltooi AV-blok zonder symptomen. Geen behandeling nodig. Deze vorm komt voor bij een kleine groep mensen met een aangeboren of op jonge leeftijd verworven AV-blok met een hartslag van 50-60 slagen per minuut. Deze patiënten moeten worden gecontroleerd, een cardioloog bezoeken en elke 6 maanden een ECG laten maken. Als de toestand verergert en er klachten optreden, raadpleeg dan een arts. Als de ventrikels minder dan 40 keer per minuut samentrekken en de QRS-complexen breder worden, moet een permanente pacemaker worden ingebracht, zelfs als er geen symptomen zijn. Dit voorkomt het optreden van een plotselinge hartdood..

2. Compleet AV-blok met verminderde bloedcirculatie in de hersenen of het hart. In strijd met de cerebrale circulatie wordt flauwvallen waargenomen. De belangrijkste behandeling is met een pacemaker. De meeste artsen beschouwen zelfs een enkel flauwvallen als een indicatie voor de installatie, aangezien elke aanval de laatste kan zijn en tot de dood van de patiënt kan leiden. Medicamenteuze therapie wordt uitgevoerd wanneer de pacemaker niet effectief is of tijdens de voorbereiding op het gebruik ervan. De meest geschikte medicijnen zijn sympathicomimetica - orciprenaline (alupent), isoprenaline (isoproterenol, proternol, saventrin). Ze kunnen het volledige AV-blok niet elimineren, maar ze kunnen het automatisme van het ventriculaire vervangingscentrum verhogen en een ventriculaire frequentie van 50-60 slagen per minuut behouden. De dosering van het medicijn wordt individueel gekozen in verschillende behandelingsperioden.

Overtreding van de hartcirculatie wordt geassocieerd met hartfalen. Als flauwvallen niet wordt waargenomen, wordt de behandeling van volledige AV-blokkade uitgevoerd met digitalis-medicijnen en saluretica. Langdurige therapie met isoprenaline, orciprenaline of efedrine is geïndiceerd om de frequentie van ventriculaire contracties en het minuutvolume te verhogen. Als medicatie hartfalen niet verlicht, is een pacemaker vereist.

3. Volledige AV-blokkade van acute, voorbijgaande vorm in geval van nieuw myocardinfarct, intoxicatie met hartglycosiden, myocarditis, na een hartoperatie. Corticosteroïden zijn een effectieve behandeling voor deze blokkade. Ze versnellen de resorptie van oedeem en stoppen het ontstekingsproces in het gebied van het AV-systeem. Hydrocortison wordt intraveneus toegediend of prednison wordt in tabletvorm gegeven.

De rol van saluretica bij de behandeling van een volledig AV-blok wordt nog steeds opgehelderd. Door de uitscheiding van zout uit het lichaam te beïnvloeden, verlagen ze de serumkaliumspiegels met 1 meq / l. Dit kan de AV-geleiding verbeteren, het aantal ventriculaire contracties verhogen en de frequentie van syncope stoppen of verlagen. Het is noodzakelijk om saluretica gedurende een lange tijd in te nemen, zorg ervoor dat u het kaliumgehalte in het bloed onder controle houdt.

Voorspelling. Preventie

De levens- en werkcapaciteit van de patiënt is afhankelijk van het niveau en de mate van blokkade. De ernstigste prognose is mogelijk met AV-blok van III-graad: patiënten met deze diagnose zijn gehandicapt, ze ontwikkelen hartfalen. De meest gunstige prognose van verworven AV-blokkade is de volledig aangeboren vorm van de ziekte [5].

Hoe eerder de pacemaker wordt geïnstalleerd, hoe langer en beter de levensverwachting en kwaliteit van leven van patiënten zal zijn. Indicaties voor het installeren van een permanente pacemaker zijn:

• AV-blok III graad met een aantal ventriculaire contracties van minder dan 40 slagen per minuut of pauzeert gedurende meer dan 3 seconden;
• een of meer flauwvallen;
• AV-blok II of III graad met klinische manifestaties veroorzaakt door een zeldzaam ritme: duizeligheid, hartpijn, acuut coronair syndroom, progressief hartfalen;
• AV-blok II graad II-type met asymptomatisch beloop;
• AV-blok II of III graad met ritmestoornissen, waarvoor het gebruik van anti-aritmica vereist is, gecontra-indiceerd bij deze ziekte;
• AV-blok II of III-graad met brede QRS-complexen - meer dan 0,12 seconden;
• 1e graads AV-blok met PQ-intervallen van meer dan 0,3 seconden [10].

Preventie van AV-blokkade is gericht op het elimineren van oorzakelijke factoren: behandeling van hartpathologie, uitsluiting van ongecontroleerde inname van geneesmiddelen die kunnen leiden tot de ontwikkeling van AV-blokkade, enz..

Dieet aanbevelingen. Om de geleidbaarheid in de AV-knoop te verbeteren, is het noodzakelijk dat het dieet voedingsmiddelen bevat met een voldoende gehalte aan kalium, magnesium en calcium: zaden, honing, gedroogd fruit, bananen, aardappelen gebakken in een schil, zuivelproducten (kwark, zure room, kaas), zeevruchten, vers fruit en groenten, zeevis. Het is belangrijk om reuzel, vlees met vet, ingeblikt voedsel en marinades, kruiden en sauzen met hete pepers, zeer zoute voedingsmiddelen, chocolade, koffie, cacao, zwarte thee, alcoholische dranken, te beperken of volledig uit te sluiten van het dieet..

Lichaamsbeweging. Mensen met een AV-blok wordt afgeraden om zware krachtsporten te beoefenen: gewichtheffen, worstelen, bodybuilding, etc. Nuttige activiteiten zoals zwemmen, wandelen, skiën, skaten, fietsen, etc. Matige, goed verdragen lichamelijke activiteit is noodzakelijk om de hartspier te versterken en het lichaamsgewicht te verminderen.

Atrioventriculair blok

Atrioventriculair (atrioventriculair) blok (AV-blok) is een schending van de geleidingsfunctie, die tot uiting komt in het vertragen of stoppen van de doorgang van een elektrische impuls tussen de boezems en ventrikels en leidend tot een stoornis van het hartritme en de hemodynamiek. AV-blok kan asymptomatisch zijn of gepaard gaan met bradycardie, zwakte, duizeligheid, angina-aanvallen en bewustzijnsverlies. Atrioventriculair blok wordt bevestigd door elektrocardiografie, Holter ECG-monitoring en EFI. Behandeling van atrioventriculair blok kan medicatie of hartchirurgie zijn (implantatie van een pacemaker).

• Classificatie van AV-blokken
• Redenen voor de ontwikkeling van AV-blokken
• Symptomen van AV-blok
• Complicaties van AV-blok
• Diagnostics AV-blokkade
• AV-blokbehandeling
• Voorspelling en preventie van AV-blokkade
• Behandelingsprijzen

Algemene informatie

Atrioventriculaire blokkade is gebaseerd op een vertraging of volledige stopzetting van de passage van een impuls van de atria naar de ventrikels als gevolg van schade aan de AV-knoop zelf, de bundel van His of de benen van de bundel van His. Bovendien, hoe lager de schade, des te ernstiger de manifestaties van de blokkade en des te onbevredigender de prognose. De prevalentie van atrioventriculair blok is hoger bij patiënten met gelijktijdige cardiopathologie. Bij mensen met een hartaandoening komt graad I AV-blok voor in 5% van de gevallen, graad II - in 2% van de gevallen ontwikkelt graad III AV-blok zich meestal bij patiënten ouder dan 70 jaar. Plotselinge hartdood komt volgens statistieken voor bij 17% van de patiënten met een volledig AV-blok.

Het atrioventriculaire knooppunt (AV-knoop) maakt deel uit van het hartgeleidingssysteem, dat zorgt voor een consistente contractie van de atria en ventrikels. De beweging van elektrische impulsen afkomstig van de sinusknoop vertraagt ​​in de AV-knoop, waardoor de atria samentrekken en bloed in de ventrikels pompen. Na een korte vertraging verspreiden de impulsen zich langs de bundel van His en zijn benen naar de rechter en linker ventrikels, wat bijdraagt ​​aan hun excitatie en contractie. Dit mechanisme zorgt voor afwisselende contractie van het myocardium van de atria en ventrikels en zorgt voor een stabiele hemodynamiek.

Classificatie van AV-blokken

Afhankelijk van het niveau waarop de schending van de elektrische impulsgeleiding zich ontwikkelt, worden proximale, distale en gecombineerde atrioventriculaire blokken onderscheiden. Bij proximaal AV-blok kan de impulsgeleiding worden verstoord op het niveau van de atria, AV-knoop, bundeltak; met distaal - ter hoogte van de takken van de His-bundel; met gecombineerd - er zijn schendingen van de geleiding op verschillende niveaus.

Rekening houdend met de duur van de ontwikkeling van atrioventriculaire blokkade, wordt het onderscheiden als acuut (met myocardinfarct, overdosis medicatie, enz.), Intermitterend (intermitterend - met coronaire hartziekte, vergezeld van voorbijgaande coronaire insufficiëntie) en chronische vormen. Volgens elektrocardiografische criteria (vertraging, frequentie of volledige afwezigheid van impulsgeleiding naar de ventrikels) worden drie graden van atrioventriculair blok onderscheiden:

• Ik graad - atrioventriculaire geleiding door de AV-knoop wordt vertraagd, maar alle impulsen van de atria bereiken de ventrikels. Niet klinisch erkend; ECG P-Q-interval verlengd> 0,20 seconden.
• II graad - onvolledig atrioventriulair blok; niet alle atriale impulsen bereiken de ventrikels. ECG toont periodieke prolaps van ventriculaire complexen. Er zijn drie soorten Mobitz II graden AV-blokken:

1. Type I Mobitz - de vertraging van elke volgende impuls in het AV-knooppunt leidt tot een volledige vertraging van een van hen en de verzakking van het ventriculaire complex (Samoilov-Wenckebach-periode).
1. Mobitz type II - een kritische impulsvertraging ontwikkelt zich plotseling, zonder een eerdere verlenging van de vertragingsperiode. Tegelijkertijd is er geen geleiding van elke tweede (2: 1) of derde (3: 1) puls.

• III graad - (volledig atrioventriculair blok) - volledige stopzetting van de doorgang van impulsen van de atria naar de ventrikels. De boezems trekken samen onder invloed van de sinusknoop, de ventrikels - in hun eigen ritme, minstens 40 keer per minuut, wat niet voldoende is om voor een goede bloedcirculatie te zorgen.

Graad I en II atrioventriculaire blokken zijn gedeeltelijk (onvolledig), graad III blok is voltooid.

Redenen voor de ontwikkeling van AV-blokken

Door etiologie worden functionele en organische atrioventriculaire blokken onderscheiden. Functionele AV-blokken worden veroorzaakt door een toename van de tonus van het parasympathische deel van het zenuwstelsel. Atrioventriculaire blok I en II graden in geïsoleerde gevallen wordt waargenomen bij jonge fysiek gezonde mensen, getrainde atleten, piloten. Het ontwikkelt zich meestal tijdens de slaap en verdwijnt tijdens lichamelijke activiteit, wat wordt verklaard door verhoogde activiteit van de nervus vagus en wordt beschouwd als een variant van de norm.

AV-blokkade van organische (cardiale) genese ontstaat als gevolg van idiopathische fibrose en sclerose van het hartgeleidingssysteem bij verschillende ziekten. De oorzaken van cardiale AV-blokkades kunnen reumatische processen in het myocardium zijn, cardiosclerose, syfilitische hartziekte, interventriculair septuminfarct, hartafwijkingen, cardiomyopathie, myxoedeem, diffuse bindweefselaandoeningen, myocarditis van verschillende oorsprong (auto-immuun, difterie, schildkliertoxisch, hemoarcoïdose), harttumoren, enz. Met cardiaal AV-blok kan in eerste instantie een gedeeltelijk blok worden waargenomen, maar naarmate de cardiopathologie vordert, ontwikkelt zich een blokkade van graad III.

Verschillende chirurgische ingrepen kunnen leiden tot de ontwikkeling van atrioventriculaire blokkades: aortaklepvervanging, plastische chirurgie van aangeboren hartafwijkingen, atrioventriculaire RFA van het hart, katheterisatie van het rechterhart, enz..

Een aangeboren vorm van atrioventriculair blok (1: 20.000 pasgeborenen) is vrij zeldzaam in de cardiologie. In het geval van aangeboren AV-blokken is er een gebrek aan secties van het geleidingssysteem (tussen de atria en het AV-knooppunt, tussen het AV-knooppunt en de ventrikels of beide benen van de bundel van His) met de ontwikkeling van het overeenkomstige niveau van blokkade. Bij een kwart van de pasgeborenen wordt atrioventriculair blok gecombineerd met andere hartafwijkingen van aangeboren aard.

Onder de redenen voor de ontwikkeling van atrioventriculaire blokkades wordt vaak intoxicatie met medicijnen gevonden: hartglycosiden (digitalis), β-blokkers, calciumantagonisten (verapamil, diltiazem, minder vaak corinfar), anti-aritmica (kinidine), lithiumzouten en enkele andere medicijnen.

Symptomen van AV-blok

De aard van de klinische manifestaties van atrioventriculaire blokkade hangt af van het niveau van geleidingsstoornissen, de mate van blokkade, etiologie en ernst van gelijktijdige hartaandoeningen. Blokkades die zich hebben ontwikkeld op het niveau van de atrioventriculaire knoop en die geen bradycardie veroorzaken, manifesteren zich niet klinisch. De kliniek van AV-blokkade met deze topografie van aandoeningen ontwikkelt zich in gevallen van ernstige bradycardie. Vanwege een lage hartslag en een daling van het hartminuutvolume van bloed onder omstandigheden van fysieke activiteit, hebben dergelijke patiënten zwakte, kortademigheid en soms aanvallen van angina pectoris. Een verminderde cerebrale doorbloeding kan duizeligheid, voorbijgaande verwarring en flauwvallen veroorzaken.

Met atrioventriculair blok II-graad voelen patiënten het verlies van de pulsgolf als een onderbreking in het hart. Bij AV-blok van type III treden aanvallen van Morgagni-Adams-Stokes op: een verlaging van de polsslag tot 40 of minder slagen per minuut, duizeligheid, zwakte, donker worden van de ogen, kortstondig bewustzijnsverlies, pijn in het hart, cyanose van het gezicht, mogelijk convulsies. Congenitaal AV-blok bij pediatrische en adolescente patiënten kan asymptomatisch zijn.

Complicaties van AV-blok

Complicaties met atrioventriculaire blokkades zijn voornamelijk te wijten aan een uitgesproken vertraging van het ritme, dat zich ontwikkelt tegen de achtergrond van organische schade aan het hart. Meestal gaat het beloop van AV-blok gepaard met het optreden of verergeren van chronisch hartfalen en de ontwikkeling van ectopische aritmieën, waaronder ventriculaire tachycardie.

Het beloop van een volledig atrioventriculair blok kan gecompliceerd worden door de ontwikkeling van Morgagni-Adams-Stokes-aanvallen die gepaard gaan met hersenhypoxie als gevolg van bradycardie. Het begin van een aanval kan worden voorafgegaan door een gevoel van warmte in het hoofd, aanvallen van zwakte en duizeligheid; tijdens een aanval wordt de patiënt bleek, dan ontwikkelt zich cyanose en bewustzijnsverlies. Op dit punt kan de patiënt hartmassage en mechanische beademing nodig hebben, aangezien langdurige asystolie of de toevoeging van ventriculaire aritmieën de kans op plotselinge hartdood vergroten..

Meerdere episodes van bewustzijnsverlies bij oudere patiënten kunnen leiden tot de ontwikkeling of verergering van intellectuele en medische stoornissen. Minder vaak, met AV-blok, kan aritmogene cardiogene shock optreden, vaker bij patiënten met een myocardinfarct.

In omstandigheden met onvoldoende bloedtoevoer met AV-blok, worden soms de verschijnselen van cardiovasculair falen (collaps, flauwvallen), verergering van ischemische hartziekte en nierziekte waargenomen.

Diagnostics AV-blokkade

Bij het beoordelen van de geschiedenis van de patiënt, in geval van verdenking van atrioventriculaire blokkade, ontdekken ze het feit van een hartinfarct, myocarditis, andere cardiopathologieën die in het verleden zijn opgelopen, en nemen ze medicijnen die de atrioventriculaire geleiding schenden (digitalis, β-blokkers, calciumantagonisten, enz.).

Met auscultatie van het hartritme wordt het juiste ritme gehoord, onderbroken door lange pauzes, wat duidt op een verlies van ventriculaire contracties, bradycardie, het verschijnen van de kanon I-toon van Strazhesko. Een toename van de pulsatie van de cervicale aders in vergelijking met de halsslagader en radiale arteriën wordt vastgesteld.

Op het ECG komt graad I AV-blok tot uiting door het P-Q-interval> 0,20 sec te verlengen; II graad - sinusritme met pauzes, als gevolg van verzakking van ventriculaire complexen na de P-golf, het verschijnen van Samoilov-Wenckebach-complexen; III graad - een afname van het aantal ventriculaire complexen met 2-3 keer in vergelijking met atriaal (van 20 tot 50 per minuut).

Dagelijkse Holter ECG-monitoring in geval van AV-blok maakt het mogelijk de subjectieve gewaarwordingen van de patiënt te vergelijken met elektrocardiografische veranderingen (bijvoorbeeld flauwvallen met ernstige bradycardie), de mate van bradycardie en blokkade te beoordelen, de relatie met de activiteit van de patiënt, medicatie te nemen, de aanwezigheid van indicaties voor de implantatie van een pacemaker te bepalen, enz..

Met behulp van elektrofysiologisch onderzoek van het hart (EPI) wordt de topografie van het AV-blok verduidelijkt en worden de indicaties voor de chirurgische correctie bepaald. In aanwezigheid van gelijktijdige cardiopathologie en om het te identificeren met AV-blok, worden echocardiografie, MSCT of MRI van het hart uitgevoerd.

Aanvullende laboratoriumtests voor AV-blok zijn geïndiceerd in de aanwezigheid van gelijktijdige aandoeningen en ziekten (bepaling van het elektrolyteniveau in het bloed tijdens hyperkaliëmie, het gehalte aan anti-aritmica tijdens hun overdosering, enzymactiviteit bij een hartinfarct).

AV-blokbehandeling

Met atrioventriculair blok van de 1e graad, voortgaand zonder klinische manifestaties, is alleen dynamische observatie mogelijk. Als het AV-blok wordt veroorzaakt door medicatie (hartglycosiden, anti-aritmica, β-blokkers), is een dosisaanpassing of hun volledige annulering noodzakelijk.

In het geval van een AV-blokkade van cardiale oorsprong (met myocardinfarct, myocarditis, cardiosclerose, enz.), Wordt een behandeling met β-adrenostimulantia (isoprenaline, orciprenaline) uitgevoerd, verdere implantatie van een pacemaker is geïndiceerd.

Eerstehulpmiddelen voor de verlichting van Morgagni-Adams-Stokes-aanvallen zijn isoprenaline (sublinguaal), atropine (intraveneus of subcutaan). Met symptomen van congestief hartfalen worden diuretica, hartglycosiden (met voorzichtigheid), vasodilatoren voorgeschreven. Als symptomatische therapie voor chronische AV-blokkade wordt behandeling met theofylline, belladonna-extract en nifedipine uitgevoerd.

Een radicale methode om AV-blokkade te behandelen, is het installeren van een pacemaker (pacemaker), die het normale ritme en de hartslag herstelt. De indicaties voor implantatie van een endocardiale pacemaker zijn een geschiedenis van Morgagni-Adams-Stokes-aanvallen (zelfs een enkele); ventrikelfrequentie minder dan 40 per minuut en perioden van asystolie van 3 seconden of meer; AV blok II graad (type II volgens Mobitz) of III graad; volledig AV-blok, vergezeld van angina pectoris, congestief hartfalen, hoge arteriële hypertensie, enz. Raadpleging van een hartchirurg is vereist om het probleem van de operatie op te lossen.

Voorspelling en preventie van AV-blokkade

De invloed van de ontwikkelde atrioventriculaire blokkade op het toekomstige leven en werkvermogen van de patiënt wordt bepaald door een aantal factoren en allereerst door het niveau en de mate van blokkade, de onderliggende ziekte. De meest ernstige prognose voor AV-blok van graad III: patiënten zijn gehandicapt, de ontwikkeling van hartfalen wordt opgemerkt.

De prognose wordt bemoeilijkt door de ontwikkeling van distale AV-blokkades als gevolg van de dreiging van volledige blokkade en een zeldzaam ventriculair ritme, evenals het optreden ervan tegen de achtergrond van een acuut myocardinfarct. Vroegtijdige implantatie van een pacemaker kan de levensverwachting van patiënten met AV-blok verhogen en hun kwaliteit van leven verbeteren. Een volledig aangeboren atrioventriculair blok is prognostisch gunstiger dan verworven.

In de regel wordt atrioventriculaire blokkering veroorzaakt door de onderliggende ziekte of pathologische aandoening, daarom is de preventie ervan de eliminatie van etiologische factoren (behandeling van hartpathologie, uitsluiting van ongecontroleerde inname van geneesmiddelen die de geleiding van impulsen beïnvloeden, enz.). Om verergering van de mate van AV-blokkering te voorkomen, is implantatie van een pacemaker aangewezen..