Antifosfolipidensyndroom: ziektebeeld, diagnose, behandeling

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een van de meest urgente multidisciplinaire problemen van de moderne geneeskunde en wordt beschouwd als een uniek model van auto-immuun trombotische vasculopathie. Het begin van de studie van APS werd ongeveer honderd jaar geleden gelegd.

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een van de meest urgente multidisciplinaire problemen van de moderne geneeskunde en wordt beschouwd als een uniek model van auto-immuun trombotische vasculopathie..

Het begin van de studie van APS werd ongeveer honderd jaar geleden gelegd in de werken van A. Wassermann, gewijd aan de laboratoriummethode voor het diagnosticeren van syfilis. Bij het uitvoeren van screeningsonderzoeken werd het duidelijk dat bij veel mensen een positieve Wasserman-reactie kan worden gevonden zonder klinische tekenen van syfilitische infectie. Dit fenomeen heeft de naam "biologische vals-positieve Wasserman-reactie" gekregen. Al snel werd vastgesteld dat de belangrijkste antigene component in de Wasserman-reactie een negatief geladen fosfolipide is genaamd cardiolipine. De introductie van de radioimmunologische en vervolgens de enzymgekoppelde immunosorbentmethode (IFM) voor de bepaling van antilichamen tegen cardiolipinen (aCL) droeg bij tot een beter begrip van hun rol bij ziekten bij de mens. Volgens moderne concepten zijn antifosfolipide-antilichamen (aPL) een heterogene populatie van auto-antilichamen die een interactie aangaan met negatief geladen, minder vaak neutrale, fosfolipiden en / of fosfolipide-bindende serumeiwitten. Afhankelijk van de bepalingsmethode wordt aPL conventioneel verdeeld in drie groepen: gedetecteerd door IFM met cardiolipine, minder vaak andere fosfolipiden; antilichamen die detecteerbaar zijn door functionele tests (lupus-anticoagulans); antilichamen die niet worden gediagnosticeerd met behulp van standaardmethoden (antilichamen tegen proteïne C, S, trombomoduline, heparaansulfaat, endotheel, enz.).

Als gevolg van de grote interesse in het bestuderen van de rol van aPL en het verbeteren van methoden van laboratoriumdiagnostiek, werd geconcludeerd dat aPL een serologische marker is van een soort symptoomcomplex, waaronder veneuze en / of arteriële trombose, verschillende vormen van obstetrische pathologie, trombocytopenie, evenals een breed scala aan neurologische, huid- en cardiovasculaire aandoeningen.... Vanaf 1986 werd dit symptoomcomplex aangeduid als antifosfolipidensyndroom (APS), en in 1994 werd op het internationale symposium over APS ook de term 'Hughes-syndroom' voorgesteld - naar de Engelse reumatoloog die de grootste bijdrage leverde aan de studie van dit probleem.

De werkelijke prevalentie van APS in de populatie is nog onbekend. Omdat de synthese van aPL onder normale omstandigheden mogelijk is, worden er vaak lage concentraties antilichamen in het bloed van gezonde mensen aangetroffen. Volgens verschillende gegevens varieert de detectiefrequentie van aCL in de populatie van 0 tot 14%, gemiddeld 2-4%, terwijl hoge titers vrij zelden worden gevonden - bij ongeveer 0,2% van de donoren. Iets vaker wordt aFL gedetecteerd bij ouderen. Tegelijkertijd is de klinische betekenis van aPL bij "gezonde" individuen (dwz degenen zonder duidelijke symptomen van de ziekte) niet geheel duidelijk. Bij herhaalde analyses wordt het niveau van antilichamen dat bij eerdere bepalingen is verhoogd, vaak genormaliseerd.

Een toename van de incidentie van aPL werd opgemerkt bij sommige inflammatoire, auto-immuunziekten en infectieziekten, kwaadaardige gezwellen, tijdens het gebruik van medicijnen (orale anticonceptiva, psychotrope geneesmiddelen, enz.). Er zijn aanwijzingen voor een immunogenetische aanleg voor verhoogde synthese van aPL en hun frequenter detectie bij familieleden van patiënten met APS..

Het is bewezen dat aPL niet alleen een serologische marker is, maar ook een belangrijke "pathogenetische" mediator die de ontwikkeling van de belangrijkste klinische manifestaties van APS veroorzaakt. Antifosfolipide-antilichamen hebben het vermogen om de meeste processen te beïnvloeden die de basis vormen voor de regulatie van hemostase, waarvan de schending leidt tot hypercoagulatie. De klinische betekenis van aPL hangt af van het feit of hun aanwezigheid in het bloedserum verband houdt met de ontwikkeling van kenmerkende symptomen. APS-manifestaties worden dus alleen waargenomen bij 30% van de patiënten met positieve lupus-anticoagulantia en bij 30-50% van de patiënten met matige of hoge aCL-waarden. De ziekte ontwikkelt zich voornamelijk op jonge leeftijd, terwijl APS bij kinderen en zelfs bij pasgeborenen kan worden vastgesteld. Net als andere auto-immuunreumatische aandoeningen komt dit symptoomcomplex vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (verhouding 5: 1).

Klinische verschijnselen

De meest voorkomende en kenmerkende manifestaties van APS zijn veneuze en / of arteriële trombose en obstetrische pathologie. Met APS kunnen bloedvaten van elk kaliber en elke lokalisatie worden aangetast - van haarvaten tot grote veneuze en arteriële stammen. Daarom is het spectrum van klinische manifestaties buitengewoon divers en hangt het af van de lokalisatie van trombose. Volgens moderne concepten is de basis van APS een soort vasculopathie veroorzaakt door niet-inflammatoire en / of trombotische vasculaire laesies en eindigend met hun occlusie. De APS beschrijft de pathologie van het centrale zenuwstelsel, cardiovasculaire systeem, verminderde nierfunctie, lever, endocriene organen, maagdarmkanaal. Trombose van de vaten van de placenta heeft de neiging om de ontwikkeling van sommige vormen van obstetrische pathologie te associëren (tabel 1).

Veneuze trombose, met name diepe veneuze trombose van de onderste ledematen, is de meest typische manifestatie van APS, ook bij het begin van de ziekte. Bloedstolsels zijn meestal gelokaliseerd in de diepe aderen van de onderste ledematen, maar kunnen vaak voorkomen in de hepatische, portale, oppervlakkige en andere aderen. Herhaalde longembolie is kenmerkend, wat kan leiden tot de ontwikkeling van pulmonale hypertensie. Er zijn gevallen beschreven van bijnierinsufficiëntie als gevolg van trombose van de centrale ader van de bijnieren. Arteriële trombose komt in het algemeen ongeveer 2 keer minder vaak voor dan veneuze trombose. Ze manifesteren zich door ischemie en infarct van de hersenen, kransslagaders en perifere circulatiestoornissen. Intracerebrale arteriële trombose is de meest voorkomende lokalisatie van arteriële trombose bij APS. Zeldzame manifestaties zijn onder meer trombose van grote slagaders, evenals de aorta ascendens (met de ontwikkeling van het aortaboogsyndroom) en de abdominale aorta. Een kenmerk van de APS is een hoog risico op terugkerende trombose. Bovendien ontwikkelen zich bij patiënten met de eerste trombose in het arteriële bed ook herhaalde episodes in de slagaders. Als de eerste trombose veneus was, wordt in de regel herhaalde trombose opgemerkt in het veneuze bed..

Schade aan het zenuwstelsel is een van de meest ernstige (mogelijk fatale) manifestaties van APS en omvat voorbijgaande ischemische aanvallen, ischemische beroerte, acute ischemische encefalopathie, episyndroom, migraine, chorea, transversale myelitis, perceptief gehoorverlies en andere neurologische en psychiatrische symptomen. De belangrijkste oorzaak van schade aan het centrale zenuwstelsel is cerebrale ischemie als gevolg van trombose van cerebrale slagaders, maar er wordt een aantal neurologische en neuropsychiatrische manifestaties onderscheiden die door andere mechanismen worden veroorzaakt. Voorbijgaande ischemische aanvallen (TIA) gaan gepaard met verlies van gezichtsvermogen, paresthesie, motorische zwakte, duizeligheid, voorbijgaand algemeen geheugenverlies en gaan vaak weken of zelfs maanden vooraf aan een beroerte. Herhaling van TIA leidt tot multi-infarct dementie, die zich manifesteert door cognitieve stoornissen, verminderd concentratievermogen en geheugen, en andere symptomen die niet specifiek zijn voor APS. Daarom is het vaak moeilijk om het te onderscheiden van seniele dementie, metabolische (of toxische) hersenschade en de ziekte van Alzheimer. Soms wordt cerebrale ischemie geassocieerd met trombo-embolie, waarvan de bronnen de kleppen en holtes van het hart of de interne halsslagader zijn. Over het algemeen is de incidentie van ischemische beroerte hoger bij patiënten met laesies van de hartkleppen (vooral het linkerhart).

Hoofdpijn wordt traditioneel beschouwd als een van de meest voorkomende klinische manifestaties van APS. Hoofdpijn varieert van de klassieke intermitterende migrainehoofdpijn tot aanhoudende, ondraaglijke pijn. Er zijn een aantal andere symptomen (Guillain-Barré-syndroom, idiopathische intracraniële hypertensie, transversale myelitis, Parkinson-hypertonie), waarvan de ontwikkeling ook verband houdt met de synthese van aPL. Veno-occlusieve oogaandoeningen worden vaak waargenomen bij patiënten met APS. Een van de vormen van deze pathologie is tijdelijk verlies van gezichtsvermogen (amaurosis fugax). Een andere manifestatie is neuropathie van de oogzenuw, een van de meest voorkomende oorzaken van blindheid bij APS..

Hartschade wordt vertegenwoordigd door een breed scala aan manifestaties, waaronder myocardinfarct, schade aan het hartklepapparaat, chronische ischemische cardiomyopathie, intracardiale trombose, arteriële en pulmonale hypertensie. Bij zowel volwassenen als kinderen is trombose van de kransslagader een van de belangrijkste lokalisaties van arteriële occlusie tijdens hyperproductie van aPL. Myocardinfarct ontwikkelt zich bij ongeveer 5% van de aFL-positieve patiënten en komt meestal voor bij mannen jonger dan 50 jaar. Het meest voorkomende cardiale teken van APS is schade aan de hartkleppen. Het varieert van minimale afwijkingen die alleen worden gedetecteerd door echocardiografie (milde regurgitatie, verdikking van de klepbladen) tot hartaandoeningen (stenose of insufficiëntie van de mitralisklep, minder vaak de aorta- en tricuspidalisklep). Ondanks de brede verspreiding is klinisch significante pathologie die leidt tot hartfalen en chirurgische behandeling vereist, zeldzaam (bij 5% van de patiënten). In sommige gevallen kan echter snel een zeer ernstige laesie van de kleppen met vegetatie ontstaan, veroorzaakt door trombotische lagen, niet te onderscheiden van infectieuze endocarditis. Identificatie van vegetatie op de kleppen, vooral als ze worden gecombineerd met bloedingen in het subunguale bed en "trommelvingers", creëert complexe diagnostische problemen en de noodzaak van een differentiële diagnose bij infectieuze endocarditis. De APS beschrijft de ontwikkeling van harttrombi die myxoom nabootsen.

Nierpathologie is heel divers. De meeste patiënten hebben alleen asymptomatische matige proteïnurie (minder dan 2 g per dag), zonder verminderde nierfunctie, maar acuut nierfalen met ernstige proteïnurie (tot nefrotisch syndroom), actief urinesediment en arteriële hypertensie kunnen zich ontwikkelen. Nierbeschadiging wordt voornamelijk geassocieerd met intraglomerulaire microtrombose en wordt gedefinieerd als "renale trombotische microangiopathie".

Patiënten met APS hebben heldere en specifieke huidlaesies, voornamelijk reticulaire livingo (komt voor bij meer dan 20% van de patiënten), post-tromboflebitische ulcera, gangreen van vingers en tenen, meervoudige bloedingen in het nagelbed en andere manifestaties veroorzaakt door vasculaire trombose.

Met APS, leverschade (Budd-Chiari-syndroom, nodulaire regeneratieve hyperplasie, portale hypertensie), maagdarmkanaal (gastro-intestinale bloeding, miltinfarct, mesenteriale vasculaire trombose), bewegingsapparaat (aseptische botnecrose).

Een van de karakteristieke manifestaties van APS is obstetrische pathologie, waarvan de frequentie 80% kan bereiken. Foetaal verlies kan op elk moment van de zwangerschap optreden, maar wordt vaker waargenomen in het II en III trimester. Bovendien is de synthese van aPL geassocieerd met andere manifestaties, waaronder late gestosis, pre-eclampsie en eclampsie, intra-uteriene groeiachterstand en vroeggeboorte. De ontwikkeling van trombotische complicaties bij pasgeborenen van moeders met APS wordt beschreven, wat duidt op de mogelijkheid van transplacentale overdracht van antilichamen.

Trombocytopenie is typisch voor APS. Typisch varieert het aantal bloedplaatjes van 70 tot 100 x 109 / l en vereist geen speciale behandeling. De ontwikkeling van hemorragische complicaties is zeldzaam en gaat in de regel gepaard met een bijkomend defect in specifieke bloedstollingsfactoren, nierpathologie of een overdosis anticoagulantia. Coombs-positieve hemolytische anemie wordt vaak waargenomen (10%), het Evans-syndroom (een combinatie van trombocytopenie en hemolytische anemie) komt minder vaak voor.

Diagnostische criteria

De symptomen van meerdere organen en de noodzaak van speciale bevestigende laboratoriumtests maken het in sommige gevallen moeilijk om APS te diagnosticeren. In dit verband werden in 1999 voorlopige classificatiecriteria voorgesteld, volgens welke de diagnose van APS als betrouwbaar wordt beschouwd wanneer ten minste één klinisch teken en één laboratoriumteken worden gecombineerd..

  • Vasculaire trombose: een of meer episodes van trombose (arteriële, veneuze trombose van kleine bloedvaten). Trombose moet worden bevestigd met behulp van instrumentele methoden of morfologisch (morfologie - geen significante ontsteking van de vaatwand).
  • Zwangerschapspathologie kan een van de drie opties hebben:

- een of meer gevallen van intra-uteriene dood van een morfologisch normale foetus na 10 weken zwangerschap;

- een of meer episodes van vroeggeboorte van een morfologisch normale foetus vóór 34 weken zwangerschap als gevolg van ernstige pre-eclampsie, of eclampsie, of ernstige placenta-insufficiëntie;

- drie of meer opeenvolgende gevallen van spontane abortussen vóór 10 weken zwangerschap (met uitzondering van anatomische defecten van de baarmoeder, hormonale aandoeningen, maternale en paternale chromosomale afwijkingen).

  • positieve aKL-klasse IgG of IgM in serum in gemiddelde en hoge titers, ten minste tweemaal bepaald met een interval van ten minste 6 weken, met behulp van een gestandaardiseerde immunoassay-methode;
  • positief lupus-anticoagulans, detecteerbaar in plasma met een tussenpoos van ten minste 6 weken met een gestandaardiseerde methode.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van APS wordt uitgevoerd met een breed scala aan ziekten die voorkomen bij vaataandoeningen. Er moet aan worden herinnerd dat er bij APS een zeer groot aantal klinische manifestaties is die verschillende ziekten kunnen nabootsen: infectieuze endocarditis, harttumoren, multiple sclerose, hepatitis, nefritis, enz. APS wordt in sommige gevallen gecombineerd met systemische vasculitis. Aangenomen wordt dat APS moet worden vermoed bij de ontwikkeling van trombotische aandoeningen (vooral meervoudig, recidiverend, met ongebruikelijke lokalisatie), trombocytopenie, obstetrische pathologie bij jonge mensen en mensen van middelbare leeftijd bij afwezigheid van risicofactoren voor deze pathologische aandoeningen. Het moet worden uitgesloten in geval van onverklaarbare trombose bij pasgeborenen, in geval van huidnecrose tijdens behandeling met indirecte anticoagulantia en bij patiënten met een verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd tijdens screening..

APS werd aanvankelijk beschreven als een variant van systemische lupus erythematosus (SLE). Al snel werd echter ontdekt dat APS zich kan ontwikkelen bij andere auto-immuun reumatische en niet-reumatische aandoeningen (secundaire APS). Bovendien bleek dat de relatie tussen hyperproductie van aPL en trombotische aandoeningen een meer universeel karakter heeft en kan worden waargenomen bij afwezigheid van betrouwbare klinische en serologische tekenen van andere ziekten. Dit heeft als basis gediend voor de introductie van de term "primaire API" (PAPS). Aangenomen wordt dat ongeveer de helft van de patiënten met APS lijdt aan de primaire vorm van de ziekte. Het is echter niet helemaal duidelijk of PAPS een onafhankelijke nosologische vorm is. De aandacht wordt gevestigd op de hoge incidentie van PAPS bij mannen (de verhouding tussen mannen en vrouwen is 2: 1), waardoor PAPS zich onderscheidt van andere auto-immuunreumatische aandoeningen. Individuele klinische manifestaties of hun combinaties worden gevonden bij patiënten met PAPS met een ongelijke frequentie, wat waarschijnlijk te wijten is aan de heterogeniteit van het syndroom zelf. Op dit moment worden conventioneel drie groepen patiënten met PAPS onderscheiden:

  • patiënten met idiopathische diepe veneuze trombose van het onderbeen, die vaak gecompliceerd wordt door trombo-embolie, voornamelijk in het longslagaderstelsel, leidend tot de ontwikkeling van pulmonale hypertensie;
  • jonge patiënten (tot 45 jaar oud) met idiopathische beroertes, voorbijgaande ischemische aanvallen, minder vaak occlusie van andere slagaders, waaronder kransslagaders; het meest opvallende voorbeeld van deze variant van PAPS is het syndroom van Sneddon;
  • vrouwen met obstetrische pathologie (herhaalde spontane abortussen);

Het beloop van APS, de ernst en prevalentie van trombotische complicaties ermee zijn onvoorspelbaar en correleren in de meeste gevallen niet met veranderingen in het niveau van APS en de activiteit van de ziekte (met secundaire APS). Bij sommige patiënten kan APS zich voordoen met acute, terugkerende coagulopathie, vaak in combinatie met vasculopathie die veel vitale organen en systemen aantast. Dit heeft als basis gediend voor de toewijzing van de zogenaamde "catastrofale APS" (CAFS). Om deze aandoening te definiëren, werden de namen "acute verspreide coagulopathie - vasculopathie" of "destructieve niet-inflammatoire vasculopathie" voorgesteld, wat ook de acute, fulminante aard van deze APS-variant benadrukt. De belangrijkste provocerende factor van CAFS is infectie. Minder vaak wordt de ontwikkeling ervan geassocieerd met de afschaffing van anticoagulantia of de inname van bepaalde medicijnen. CAFS komt voor bij ongeveer 1% van de patiënten met APS, maar ondanks lopende therapie is 50% van de gevallen dodelijk.

APS-behandeling

APS-preventie en -behandeling is een complex probleem. Dit komt door de heterogeniteit van pathogenetische mechanismen, polymorfisme van klinische manifestaties, evenals het ontbreken van betrouwbare klinische en laboratoriumparameters die het mogelijk maken de herhaling van trombotische aandoeningen te voorspellen. Er zijn geen internationaal aanvaarde behandelingsnormen en de voorgestelde aanbevelingen zijn voornamelijk gebaseerd op de resultaten van open geneesmiddelenonderzoeken of retrospectieve analyses van ziekteresultaten..

Behandeling met glucocorticoïden en cytotoxische geneesmiddelen voor APS is meestal niet effectief, behalve in situaties waarin de geschiktheid van hun benoeming wordt bepaald door de activiteit van de onderliggende ziekte (bijvoorbeeld SLE).

De behandeling van patiënten met APS (evenals met andere trombofilie) is gebaseerd op de benoeming van indirecte anticoagulantia (warfarine, acenocoumarol) en plaatjesaggregatieremmers (voornamelijk lage doses acetylsalicylzuur - ASA). Dit komt voornamelijk door het feit dat APS wordt gekenmerkt door een hoog risico op terugkerende trombose, dat significant hoger is dan bij idiopathische veneuze trombose. Aangenomen wordt dat de meeste patiënten met APS met trombose gedurende lange tijd en soms levenslang profylactische plaatjesremmende en / of anticoagulantia therapie nodig hebben. Bovendien moet het risico op primaire en terugkerende trombose bij APS worden verminderd door beïnvloeding van gecorrigeerde risicofactoren zoals hyperlipidemie (statines: simvastine - simvastol, simlo; lovastatine - rovacor, cardiostatine; pravastatine - lipostat; atorvastatine - avas, liprimar; fibraten: bezafibraat - cholestenorm; fenofibraat - nofibal, grofibraat; ciprofibraat - lipanor), arteriële hypertensie (ACE-remmers - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokkers - atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend, calciumantagonisten; normodipine, lacidipine), hyperhomocysteïnemie, sedentaire levensstijl, roken, orale anticonceptiva gebruiken, enz..

Bij patiënten met hoge serum-aPL-spiegels, maar zonder klinische symptomen van APS (inclusief bij zwangere vrouwen zonder voorgeschiedenis van obstetrische pathologie), dienen kleine doses ASA (50-100 mg / dag) te worden beperkt. De meest geprefereerde geneesmiddelen zijn aspirine cardio, trombotische ACC, die een aantal voordelen hebben (gemakkelijke dosering en de aanwezigheid van een membraan dat bestand is tegen de werking van maagsap). Deze vorm zorgt niet alleen voor een betrouwbaar plaatjesaggregatieremmend effect, maar ook om het nadelige effect op de maag te verminderen..

Patiënten met klinische symptomen van APS (voornamelijk met trombose) hebben een agressievere anticoagulantia nodig. Behandeling met vitamine K-antagonisten (warfarine, fenylin, acenocoumarol) is ongetwijfeld een effectievere, maar minder veilige (vergeleken met ASA) methode om veneuze en arteriële trombose te voorkomen. Het gebruik van vitamine K-antagonisten vereist zorgvuldige klinische en laboratoriumcontrole. Ten eerste wordt het geassocieerd met een verhoogd risico op bloedingen, en het risico van het ontwikkelen van deze complicatie, vanwege de ernst ervan, weegt op tegen de voordelen van het voorkomen van trombose. Ten tweede wordt bij sommige patiënten herhaling van trombose waargenomen na stopzetting van anticoagulantia (vooral tijdens de eerste 6 maanden na stopzetting). Ten derde kunnen bij patiënten met APS uitgesproken spontane fluctuaties in de international normalised ratio (INR) worden waargenomen, wat het gebruik van deze indicator voor het volgen van warfarine-behandeling aanzienlijk bemoeilijkt. Al het bovenstaande mag echter geen belemmering vormen voor actieve antistollingstherapie bij patiënten die het van vitaal belang hebben (tabel 2).

Het behandelingsregime voor warfarine bestaat uit het voorschrijven van een verzadigende dosis (5-10 mg van het geneesmiddel per dag) gedurende de eerste twee dagen, en vervolgens het selecteren van de optimale dosering om de beoogde INR te behouden. Het is raadzaam om 's ochtends de hele dosis in te nemen, voordat u de INR bepaalt. Bij oudere mensen moeten lagere doses warfarine worden gebruikt om hetzelfde antistollingsniveau te bereiken als bij jongere mensen. Houd er rekening mee dat warfarine een wisselwerking heeft met een aantal geneesmiddelen die, wanneer ze worden gecombineerd, beide verminderen (barbituraten, oestrogenen, maagzuurremmers, antischimmel- en tuberculosegeneesmiddelen) en het anticoagulerende effect versterken (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, antibiotica, propranolol, ranitidine, enz..). Er moeten bepaalde voedingsaanbevelingen worden gedaan, aangezien voedingsmiddelen die rijk zijn aan vitamine K (lever, groene thee, bladgroenten - broccoli, spinazie, spruitjes, kool, rapen, sla) bijdragen aan de ontwikkeling van warfarine-resistentie. Alcohol wordt geëlimineerd tijdens de behandeling met warfarine.

Bij onvoldoende effectiviteit van monotherapie met warfarine is het mogelijk om een ​​combinatietherapie uit te voeren met indirecte anticoagulantia en lage doses ASA (en / of dipyridamol). Een dergelijke behandeling is het meest gerechtvaardigd bij jonge mensen zonder risicofactoren voor bloedingen.

In het geval van overmatige antistolling (INR> 4) zonder bloeding, wordt aanbevolen om tijdelijk met warfarine te stoppen totdat de INR weer het streefniveau heeft bereikt. In het geval van hypocoagulatie, vergezeld van bloeding, is het niet voldoende om alleen vitamine K voor te schrijven (vanwege het vertraagde begin van de werking - 12-24 uur na toediening); vers ingevroren plasma of (bij voorkeur) protrombinecomplexconcentraat wordt aanbevolen.

Aminoquinolinegeneesmiddelen (hydroxychloroquine - plaquenil, chloroquine - delagil) kunnen een behoorlijk effectieve preventie van trombose bieden (tenminste in het geval van secundaire APS tegen de achtergrond van SLE). Naast een ontstekingsremmende werking heeft hydroxychloroquine bepaalde antitrombotische effecten (remt de aggregatie en adhesie van bloedplaatjes, verkleint de trombusgrootte) en hypolipidemische effecten..

De centrale plaats bij de behandeling van acute trombotische complicaties bij APS wordt ingenomen door directe anticoagulantia - heparine en vooral geneesmiddelen met heparine met een laag molecuulgewicht (fraxiparine, clexane). De tactiek van hun gebruik verschilt niet van de algemeen aanvaarde.

Bij CAFS wordt het hele arsenaal aan methoden van intensieve en ontstekingsremmende therapie gebruikt, gebruikt in kritieke omstandigheden bij patiënten met reumatische aandoeningen. De effectiviteit van de behandeling hangt tot op zekere hoogte af van het vermogen om de factoren te elimineren die de ontwikkeling ervan veroorzaken (infectie, activiteit van de onderliggende ziekte). De benoeming van hoge doses glucocorticoïden bij CAFS is niet gericht op de behandeling van trombotische aandoeningen, maar wordt bepaald door de behoefte aan therapie van het systemische ontstekingsreactiesyndroom (wijdverspreide necrose, adult distress syndrome, bijnierinsufficiëntie, enz.). Gewoonlijk wordt pulstherapie uitgevoerd volgens het standaardschema (1000 mg methylprednisolon intraveneus per dag gedurende 3-5 dagen), gevolgd door de orale toediening van glucocorticoïden (prednisolon, methylprednisolon) (1-2 mg / kg / dag). Intraveneuze immunoglobuline wordt toegediend in een dosis van 0,4 g / kg gedurende 4-5 dagen (het is vooral effectief bij trombocytopenie).

CAFS is de enige absolute indicatie voor plasmaferese-sessies, die gecombineerd moeten worden met maximaal intensieve anticoagulantia, het gebruik van vers ingevroren plasma en pulstherapie met glucocorticoïden en cytostatica. Cyclofosfamide (cytoxan, endoxan) (0,5–1 g / dag) is geïndiceerd voor de ontwikkeling van CAPS tegen de achtergrond van verergering van SLE en voor de preventie van "rebound-syndroom" na plasmaferese-sessies. Het gebruik van prostacycline (5 ng / kg / min gedurende 7 dagen) is gerechtvaardigd, maar gezien de mogelijkheid van de ontwikkeling van 'rebound'-trombose, moet de behandeling met de nodige voorzichtigheid worden uitgevoerd..

De benoeming van glucocorticoïden bij vrouwen met obstetrische pathologie is momenteel niet geïndiceerd vanwege het gebrek aan gegevens over de voordelen van dit type therapie en vanwege de hoge frequentie van bijwerkingen bij de moeder (syndroom van Cushing, diabetes, arteriële hypertensie) en de foetus. Het gebruik van glucocorticoïden is alleen gerechtvaardigd in het geval van secundaire APS tegen de achtergrond van SLE, omdat het gericht is op de behandeling van de onderliggende ziekte. Het gebruik van indirecte anticoagulantia tijdens de zwangerschap is in principe gecontra-indiceerd vanwege hun teratogene werking..

De standaard voor het voorkomen van herhaald foetaal verlies is kleine doses ASA, die worden aanbevolen voor, tijdens de zwangerschap en na de bevalling (minimaal 6 maanden). Tijdens de zwangerschap is het raadzaam om kleine doses ASA te combineren met geneesmiddelen met heparine met een laag molecuulgewicht. Bij bevalling via een keizersnede wordt de introductie van heparines met laag molecuulgewicht binnen 2-3 dagen geannuleerd en hervat in de postpartumperiode, gevolgd door een overschakeling op het ontvangen van indirecte anticoagulantia. Langdurige heparinetherapie bij zwangere vrouwen kan leiden tot de ontwikkeling van osteoporose, daarom moet calciumcarbonaat (1500 mg) in combinatie met vitamine D worden aanbevolen om botverlies te verminderen. Houd er rekening mee dat behandeling met heparine met laag molecuulgewicht minder kans op osteoporose veroorzaakt. Een van de beperkingen van het gebruik van heparines met laag molecuulgewicht is het risico van het ontwikkelen van een epiduraal hematoom. Als er een kans is op vroegtijdige bevalling, wordt de behandeling met heparines met laag molecuulgewicht daarom uiterlijk 36 weken na de zwangerschap stopgezet. Het gebruik van intraveneuze immunoglobuline (0,4 g / kg gedurende 5 dagen per maand) heeft geen voordelen ten opzichte van standaardbehandeling met ASA en heparine en is alleen geïndiceerd als standaardtherapie niet effectief is..

Matige trombocytopenie bij patiënten met APS vereist geen speciale behandeling. Bij secundaire APS wordt trombocytopenie goed onder controle gehouden door glucocorticoïden, aminochinolinegeneesmiddelen en, in sommige gevallen, door lage doses ASA. De tactiek voor de behandeling van resistente trombocytopenie, die een dreigende bloeding inhoudt, omvat het gebruik van hoge doses glucocorticoïden en intraveneuze immunoglobuline. Als hoge doses glucocorticoïden niet werken, is splenectomie de voorkeursbehandeling..

In de afgelopen jaren zijn er intensief nieuwe antitrombotica ontwikkeld, waaronder heparinoïden (heparoïdbehandeling, emeran, sulodexide-wessel-duet), plaatjesreceptorremmers (ticlopidine, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) en andere geneesmiddelen. Voorlopige klinische gegevens wijzen op de onbetwiste belofte van deze medicijnen..

Alle patiënten met APS dienen onder langdurige apotheekobservatie te staan, met als voornaamste taak het beoordelen van het risico op terugkerende trombose en de preventie daarvan. Het is noodzakelijk om de activiteit van de onderliggende ziekte (met secundaire APS), tijdige detectie en behandeling van gelijktijdige pathologie, inclusief infectieuze complicaties, en de impact op gecorrigeerde risicofactoren voor trombose te beheersen. Arteriële trombose, een hoge incidentie van trombotische complicaties en trombocytopenie bleken prognostisch ongunstige factoren te zijn met betrekking tot mortaliteit bij APS, en de aanwezigheid van lupus-anticoagulans was een van de laboratoriummarkers. Het beloop van APS, de ernst en prevalentie van trombotische complicaties zijn onvoorspelbaar; helaas zijn er geen universele therapieregimes. De bovenstaande feiten, evenals de meervoudige orgaansymptomen, vereisen de vereniging van artsen van verschillende specialiteiten om de problemen op te lossen die verband houden met het beheer van deze categorie patiënten..

N. G. Klyukvina, kandidaat voor medische wetenschappen, universitair hoofddocent
MMA hen. I.M. Sechenova, Moskou

Gedetailleerde diagnostiek van antifosfolipidensyndroom (APS)

Uitgebreide studie van laboratoriummarkers van antifosfolipidensyndroom (antinucleaire factor, antilichamen tegen cardiolipine en bèta-2-glycoproteïne), gebruikt om de diagnose en prognose van deze aandoening te stellen.

Serologische tests voor APS, bloedtesten voor APS.

Labpanel, antifosfolipidensyndroom (APS), laboratoriumcriteria, APS.

Indirecte immunofluorescentierespons.

Welk biomateriaal kan worden gebruikt voor onderzoek?

Hoe u zich goed kunt voorbereiden op de studie?

  • Rook niet binnen 30 minuten voor het onderzoek.

Algemene informatie over de studie

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een verworven auto-immuun hypercoaguleerbaar syndroom dat wordt gekenmerkt door veneuze en / of arteriële trombose en / of complicaties van zwangerschap en de aanwezigheid van antifosfolipide-antilichamen. Antifosfolipide-antilichamen (APA) zijn een heterogene groep auto-antilichamen die zijn gericht tegen eiwitten die zijn gebonden aan membraanfosfolipiden. De AFA-groep omvat anticardiolipine-antilichamen (AKA); antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne; lupus anticoagulans; antilichamen tegen annexine V; antilichamen tegen fosfatidylserine-protrombinecomplex en andere.

Hoewel de rol van AFA bij de pathogenese van APS niet volledig wordt begrepen, wordt aangenomen dat ze de oorzaak zijn van dit syndroom. De diagnose van APS is complex en complex. Laboratoriumonderzoeken vormen een integraal onderdeel van het diagnostische algoritme. Om fouten te voorkomen, is het noodzakelijk om de rol van laboratoriumtests bij de diagnose van APS te begrijpen en om de resultaten correct te interpreteren..

Momenteel worden de Australische (Sydney) criteria van 2006 het meest gebruikt voor de diagnose van APS, waaronder klinische en laboratoriumtekenen. De laboratoriumcriteria voor API zijn onder meer:

  1. de aanwezigheid van een lupusstollingsmiddel;
  2. de aanwezigheid van AKA-klasse IgG of IgM in gemiddelde of hoge titer (meer dan 40 fosfolipide-eenheden van PU of in een titer groter dan het 99e percentiel) bij gebruik van de methode van enzymgekoppelde immunosorbenttest, ELISA (ELISA); 1 PU is gelijk aan 1 μg antilichaam;
  3. de aanwezigheid van antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne van de IgG- en / of IgM-klassen in een titer die hoger is dan het 99e percentiel bij gebruik van de ELISA-methode.

APS-diagnose vereist de aanwezigheid van klinische en 1 of meer gespecificeerde laboratoriumcriteria in twee of meer analyses uitgevoerd met een interval van minimaal 12 weken.

Kenmerken van de interpretatie van het onderzoeksresultaat

  1. APS-tests worden gekenmerkt door een vrij hoog percentage fout-positieve resultaten (3-20%). Om deze reden worden ze niet gebruikt als screeningtool voor asymptomatische patiënten, inclusief zwangere vrouwen. De volgende benadering is voorgesteld voor het selecteren van patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor analyse voor APS:
    1. De groep patiënten voor wie het raadzaam is om een ​​onderzoek naar APS uit te voeren: jonge patiënten (jonger dan 50 jaar) met onverklaarde en niet-uitgelokte veneuze trombo-embolie en / of arteriële trombose, trombose met een ongebruikelijke lokalisatie, gevallen van laat zwangerschapsverlies of enige trombose of complicaties van zwangerschap bij patiënten met auto-immuunziekten. ziekten (SLE, reumatoïde artritis, auto-immuun trombocytopenie, auto-immuun hemolytische anemie);
    2. Een groep patiënten voor wie het minder aan te raden is om een ​​onderzoek naar APS uit te voeren: jonge patiënten met een recidiverende vroege miskraam, veroorzaakt door veneuze trombo-embolie en asymptomatische patiënten die per ongeluk een verlenging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) hebben;
    3. De groep patiënten voor wie het het minst aan te raden is om voor APS te studeren: oudere patiënten met veneuze en / of arteriële trombo-embolie.
  1. Het gebruik van bepaalde medicijnen en infectieziekten kan leiden tot het optreden van AKA, dat echter van voorbijgaande aard is en niet gepaard gaat met een verhoogd risico op trombose. Om deze reden worden er minimaal 2 testen uitgevoerd met tussenpozen van minimaal 12 weken. Patiënten met syfilis, de ziekte van Lyme, HIV-infectie en sommige andere infectieziekten kunnen een verkeerde diagnose stellen van APS op basis van een positieve AFA-test en gelijktijdige beroerte of arteriële trombose met een andere etiologie.
  2. Zwak positieve titer van AKA en antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne heeft geen klinische betekenis.
  3. Hoewel antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne gewoonlijk aanwezig zijn bij AKA, hebben sommige patiënten met APS mogelijk alleen antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne. Er moet aan worden herinnerd dat de gevoeligheid van de test voor antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne laag is (40-50%). Om diagnostische fouten te voorkomen, wordt daarom aanbevolen om beide soorten antilichamen (AKA en antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne) plus lupus-anticoagulans te testen..
  4. In de praktijk zijn er gevallen die lijken op het ziektebeeld van APS, maar negatief volgens de "standaard" laboratoriumcriteria (seronegatieve APS). De diagnose van APS bij deze patiënten is bijzonder moeilijk. Opgemerkt moet worden dat de huidige API-criteria primair zijn gebaseerd op de mening van experts, en niet op onderzoeksgegevens, dus ze moeten kritisch worden behandeld. Analyses voor aanvullende AFA's die niet zijn opgenomen in de geaccepteerde criteria, zullen helpen om de situatie met seronegatieve APS te verduidelijken:
    1. Antilichamen tegen fosfatidylserine-protrombinecomplex;
    2. AFA-klasse IgA. Momenteel worden alleen IgG- en IgM-auto-antilichamen geteld. Er wordt geen rekening gehouden met IgA-antilichamen. Aan de andere kant is ook aangetoond dat AFA's van IgA-klasse het risico op trombose verhogen..

Een positief resultaat van deze aanvullende tests kan wijzen op de aanwezigheid van een API ondanks het ontbreken van "standaard" criteria voor de aandoening..

De AFA-test wordt niet alleen gebruikt voor de directe diagnose van APS, maar ook voor het beoordelen van het risico op trombose. Blijkbaar hebben verschillende soorten APA een verschillend trombogeen potentieel. Daarnaast hangt het risico op trombose ook af van de combinatie van AFA. De aanwezigheid van drie hoofdtypen AFA (AKA, lupus-anticoagulantia en antilichamen tegen beta-2-glycoproteïne), de zogenaamde drievoudige seropositiviteit, wordt dus geassocieerd met een hoger risico op trombose dan positiviteit voor slechts één van de AFA's. Voor een nauwkeurigere beoordeling van het risico op trombose bij patiënten met bevestigde APS, is het raadzaam om andere bekende risicofactoren voor hypercoagulabiliteit uit te sluiten:

  1. Systemische lupus erythematosus (SLE). Patiënten met SLE hebben een verhoogd risico op bloedstolsels. Dit risico wordt nog groter wanneer SLE wordt gecombineerd met APS. Een antinucleaire factortest wordt gebruikt om te screenen op SLE bij patiënten met APS. Antinucleaire factor (ANF, antinucleaire antilichamen, ANA) is een heterogene groep auto-antilichamen gericht tegen componenten van zijn eigen kernen. ANA is een zeer gevoelige test voor SLE en wordt daarom gebruikt als screeningstest. Er zijn verschillende manieren om ANA in bloed te bepalen. Met de methode van indirecte fluorescentiereactie (RNIF) met behulp van menselijke epitheelcellen HEp-2 kunt u de titer en het type fluorescentie bepalen. SLE wordt het meest gekenmerkt door homogene, perifere (marginale) en gespikkelde (korrelige) soorten luminescentie..
  2. Aangeboren trombofilie;
  3. Zwangerschap;
  4. Langdurige immobilisatie;
  5. Chirurgische ingreep.

Deze uitgebreide studie omvatte de belangrijkste auto-antilichamen voor APS (AKA, antilichamen tegen beta-2-glycoproteïne en ANA). Er moet nogmaals worden benadrukt dat, hoewel laboratoriumtests een grote rol spelen bij de diagnose van APS, ze alleen in combinatie met klinische gegevens mogen worden beoordeeld. Het wordt aanbevolen om herhaalde analyses uit te voeren met dezelfde testsystemen, dat wil zeggen in hetzelfde laboratorium.

Waar het onderzoek voor wordt gebruikt?

  • Voor de diagnose van antifosfolipidensyndroom (APS).

Wanneer het onderzoek is gepland?

  • Als er symptomen zijn van veneuze of arteriële trombose bij een jonge (tot 50 jaar oude) patiënt of trombose met een ongebruikelijke lokalisatie;
  • bij het onderzoeken van een patiënt met herhaalde miskraam, dat wil zeggen als een vrouw een geschiedenis heeft van drie of meer spontane abortussen achter elkaar tot 22 weken;
  • in aanwezigheid van andere indirecte tekenen van antifosfolipidensyndroom: symptomen van schade aan hartkleppen (vegetatie, verdikking, disfunctie), reticulaire livingo, nefropathie, trombocytopenie, pre-eclampsie, chorea, epilepsie;
  • in aanwezigheid van trombose of verlies van zwangerschap bij patiënten met auto-immuunziekten (bijvoorbeeld SLE);
  • samen met lupus-anticoagulans bij het ontvangen van verhoogde partiële tromboplastinetijd (APTT);
  • als u tijdens de syfilisscreening een positief RPR-testresultaat krijgt.

Wat de resultaten betekenen?

Voor elke gedefinieerde indicator:

APS-laboratoriumcriteria (Sidney, 2006):

  1. de aanwezigheid van een lupusstollingsmiddel;
  2. de aanwezigheid van AKA-klasse IgG of IgM in gemiddelde of hoge titer (meer dan 40 fosfolipide-eenheden van PU of in een titer groter dan het 99e percentiel) bij gebruik van de methode van enzymgekoppelde immunosorbenttest, ELISA (ELISA); 1 PU is gelijk aan 1 μg antilichaam;
  3. de aanwezigheid van antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne van de IgG- en / of IgM-klassen in een titer die hoger is dan het 99e percentiel bij gebruik van de ELISA-methode.

Wat kan het resultaat beïnvloeden?

  • Het gebruik van bepaalde medicijnen en infectieziekten (herpes zoster, hiv) kan tot een vals positief resultaat leiden.
  • Een positief resultaat betekent niet altijd de aanwezigheid van een API: het wordt aanbevolen om de analyse te herhalen met een interval van minimaal 12 weken.
  • Een negatief resultaat laat het niet toe om een ​​APS uit te sluiten - onthoud dat er een "seronegatieve" APS is.

Wie wijst de studie toe?

Therapeut, huisarts, reumatoloog.

Literatuur

  1. Rand JH, Wolgast LR. Do's en don'ts bij het diagnosticeren van antifosfolipidensyndroom. Hematologie Am Soc Hematol Educ-programma. 2012; 2012: 455-9.
  2. Lim W. Antiphospholipid-syndroom. Hematologie Am Soc Hematol Educ-programma. 2013; 2013: 675-80. Recensie.

Antifosfolipidensyndroom - diagnostiek (welke tests moeten worden uitgevoerd), behandeling (medicatieregimes), prognose. Bij welke arts moet ik contact opnemen voor APS?

De site biedt alleen achtergrondinformatie voor informatieve doeleinden. Diagnose en behandeling van ziekten moeten worden uitgevoerd onder toezicht van een specialist. Alle medicijnen hebben contra-indicaties. Een specialistisch advies is vereist!

APS-diagnostiek

Criteria voor antifosfolipidensyndroom

Momenteel wordt de diagnose van antifosfolipidensyndroom alleen gesteld op basis van speciaal ontwikkelde en goedgekeurde criteria. De diagnostische criteria zijn overeengekomen en aangenomen op het XII International Symposium on APS Diagnosis in Sapporo in 2006.

De diagnostische criteria van Sappor omvatten klinische en laboratoriumcriteria, die allemaal absoluut moeten worden beoordeeld om een ​​APS te diagnosticeren. Zowel klinische als laboratoriumcriteria voor antifosfolipidensyndroom worden weergegeven in de tabel:

Klinische criteria voor APIAPI-laboratoriumcriteria
Vasculaire trombose is een of meer episodes van trombose van kleine bloedvaten van een orgaan of weefsel. In dit geval moet de aanwezigheid van bloedstolsels worden bevestigd door Doppler, beeldvorming of histologisch onderzoek van de biopsie van het aangetaste gebied van het orgaan / weefsel.Antilichamen tegen cardiolipine (AKA, aKL) van het IgM- en IgG-type, die binnen 12 weken ten minste tweemaal in verhoogde titers werden gedetecteerd. Herhaalde onderzoeken naar het niveau van antilichamen worden uitgevoerd met tussenpozen van minimaal 6 weken. Dat wil zeggen, voor de juiste diagnose van APS moeten er minimaal 6 weken zitten tussen twee opeenvolgende analyses op antilichamen tegen cardiolipine, maar niet meer dan 12 weken..
Pathologie van de zwangerschap (de onderstaande punten moeten worden gelezen via de vakbond "of"):
  • een of meer onverklaarbare sterfgevallen van een normale foetus op elke zwangerschapsduur (inclusief gemiste zwangerschappen), of
  • een of meer vroeggeboorte van een normale baby minder dan 34 weken zwangerschap als gevolg van eclampsie, pre-eclampsie of placenta-insufficiëntie, of
  • drie of meer spontane miskramen vóór de 10e week van de zwangerschap bij afwezigheid van anatomische of hormonale afwijkingen bij de moeder, evenals genetische afwijkingen bij de moeder en vader.
Lupus-anticoagulans (VA), dat ten minste tweemaal binnen 12 weken in verhoogde titers is gedetecteerd. De anticoagulantenniveaus van lupus worden herhaald met tussenpozen van ten minste 6 weken. Dat wil zeggen, voor de juiste diagnose van APS, ten minste 6 weken, maar niet meer dan 12 weken mogen tussen twee opeenvolgende tests voor lupus-anticoagulans zitten..
Bepaling van de concentratie van lupus-anticoagulans moet worden uitgevoerd volgens de Russell Viper Venom Test (dRVVT), aangezien deze methode internationaal gestandaardiseerd is.
Antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne-1-typen IgM en IgG, die binnen 12 weken ten minste tweemaal in verhoogde titers werden gedetecteerd. Herhaalde onderzoeken naar het niveau van antilichamen worden uitgevoerd met tussenpozen van minimaal 6 weken. Dat wil zeggen, voor de juiste diagnose van APS tussen twee opeenvolgende analyses voor antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne-1, moeten er minstens 6 weken verstrijken, maar niet meer dan 12 weken.

De diagnose antifosfolipidesyndroom wordt gesteld wanneer een persoon ten minste één klinisch en één laboratoriumcriterium heeft. Met andere woorden, als er alleen klinische criteria zijn, maar minstens één laboratoriumcriterium ontbreekt, wordt de APS-diagnose niet gesteld. Evenzo wordt de diagnose APS niet alleen gesteld in aanwezigheid van laboratoriumcriteria en bij afwezigheid van klinische criteria. De diagnose APS is uitgesloten als een persoon minder dan 12 weken of meer dan 5 opeenvolgende jaren antifosfolipidenantistoffen in het bloed heeft, maar er zijn geen klinische criteria, of integendeel, er zijn klinische symptomen gedurende minder dan 12 weken of meer dan 5 jaar, maar er zijn geen antistoffen tegen fosfolipiden in het bloed.

Omdat het voor het bepalen van laboratoriumcriteria voor APS noodzakelijk is om de concentratie van antifosfolipide-antilichamen in het bloed minstens twee keer te onderzoeken, is het onmogelijk om een ​​diagnose te stellen met een enkel onderzoek. Alleen wanneer tests op antifosfolipide-antilichamen in het bloed twee keer zijn geslaagd, kunnen laboratoriumcriteria worden beoordeeld. Een positief laboratoriumcriterium wordt alleen overwogen als het niveau van antilichamen tegen fosfolipiden beide keren werd verhoogd. Als eenmaal antifosfolipide-antilichamen in een verhoogde concentratie bleken te zijn en de tweede keer dat ze normaal waren, dan wordt dit als een negatief laboratoriumcriterium beschouwd en is het geen teken van APS. Een tijdelijke verhoging van het gehalte aan antifosfolipidenantistoffen in het bloed komt immers heel vaak voor, en kan worden geregistreerd na elke infectieziekte, zelfs een banale ARVI. Zo'n tijdelijke verhoging van het niveau van antilichamen tegen fosfolipiden vereist geen therapie en verdwijnt vanzelf binnen enkele weken.

Er moet aan worden herinnerd dat bij het bepalen van de niveaus van antilichamen tegen fosfolipiden, het noodzakelijk is om de concentraties van zowel IgG als IgM te identificeren. Dat wil zeggen, het niveau van IgG-antilichamen tegen cardiolipine en IgM tegen cardiolipine moet worden bepaald, evenals de concentratie van IgG-antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne-1 en IgM tegen bèta-2-glycoproteïne-1..

Nadat de diagnose van antifosfolipidensyndroom is bevestigd of weerlegd, is het niet nodig om de niveaus van antilichamen tegen fosfolipiden in het bloed te controleren, aangezien hun niveau kan fluctueren afhankelijk van een groot aantal verschillende redenen, zoals bijvoorbeeld recente stress of ARVI..

Antifosfolipidensyndroom moet worden onderscheiden van de volgende ziekten met vergelijkbare klinische symptomen:

  • verworven en genetische trombofilie;
  • fibrinolyse defecten;
  • kwaadaardige tumoren van elke lokalisatie, inclusief bloed;
  • atherosclerose;
  • embolie;
  • myocardinfarct met ventriculaire trombose;
  • decompressieziekte;
  • trombotische trombocytopenische purpura (TTP) / hemolytisch uremisch syndroom (HUS).

Welke tests en hoe te nemen (markers van antifosfolipidensyndroom)

Om het antifosfolipidensyndroom te diagnosticeren, moet 's ochtends, op een lege maag en in volledige gezondheid bloed uit een ader worden gedoneerd. Dat wil zeggen, als een persoon verkouden is of zich om welke reden dan ook niet lekker voelt, moet u niet op APS worden getest. U moet wachten op de normalisatie van de staat en vervolgens de nodige monsters doorgeven. Voordat u de tests uitvoert, hoeft u zich niet aan een speciaal dieet te houden, maar u moet alcohol, roken en het gebruik van junkfood beperken. Tests kunnen op elke dag van de menstruatiecyclus worden gedaan..

Om het antifosfolipidensyndroom te diagnosticeren, moet u de volgende tests doorstaan:

  • antilichamen tegen fosfolipiden van IgG, IgM-typen;
  • antilichamen tegen cardiolipine-typen IgG, IgM;
  • antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne 1 typen IgG, IgM;
  • lupus-anticoagulans (het is optimaal dat deze parameter in het laboratorium wordt bepaald door de Russell-test met addergif);
  • antitrombine III;
  • volledig bloedbeeld met het aantal bloedplaatjes;
  • coagulogram (APTT, mixed-APTT, TV, INR, kaolientijd, fibrinogeen);
  • Wasserman-reactie (het resultaat zal positief zijn met APS).

Deze analyses zijn voldoende om de diagnose "antifosfolipidensyndroom" vast te stellen of te weerleggen. Bovendien kunt u op aanbeveling van een arts andere indicatoren nemen die de toestand van het bloedstollingssysteem kenmerken (bijvoorbeeld D-dimeren, RFMK, tromboelastogram, enz.). Dergelijke aanvullende tests zullen echter niet helpen om de diagnose van antifosfolipidensyndroom te verhelderen, maar op basis daarvan is het mogelijk om het stollingssysteem en het risico op trombose zo volledig en nauwkeurig mogelijk te beoordelen..

Behandeling van antifosfolipidensyndroom

Momenteel is de behandeling van antifosfolipidensyndroom een ​​moeilijke taak, omdat er geen betrouwbare en nauwkeurige gegevens zijn over de mechanismen en oorzaken van de ontwikkeling van pathologie. Daarom is therapie letterlijk gebaseerd op empirische principes. Met andere woorden, artsen proberen medicijnen voor te schrijven en als ze effectief zijn, worden ze aanbevolen voor de therapie van APS. APS-therapie is momenteel gericht op het elimineren en voorkomen van trombose, omdat het in feite symptomatisch is en geen volledige genezing van de ziekte mogelijk maakt. Dit betekent dat een dergelijke APS-therapie levenslang wordt uitgevoerd, omdat het het risico op trombose minimaliseert, maar tegelijkertijd de ziekte zelf niet elimineert. Dat wil zeggen, vanaf de huidige dag moet de patiënt de symptomen van APS voor het leven elimineren..

Bij de therapie van APS worden twee hoofdrichtingen onderscheiden - dit is de verlichting (eliminatie) van een reeds ontwikkelde acute trombose en de preventie van herhaalde episodes van trombose..

Behandeling van acute trombose. De therapie van reeds ontwikkelde trombose wordt uitgevoerd door het gecombineerde gebruik van directe (heparine, fraxiparine, enz.) En indirecte anticoagulantia (warfarine). Ten eerste worden heparine of heparines met laag molecuulgewicht (Fraxiparin, Fragmin) toegediend om snel een sterke afname van de bloedstolling en het oplossen van bloedstolsels te bereiken. Verder, wanneer, tegen de achtergrond van het gebruik van heparine, de INR (internationale genormaliseerde ratio, bloedstollingsindex) in het bereik van 2 tot 3 ligt, wordt de patiënt overgebracht naar Warfarine. De dosering van Warfarine wordt ook zo gekozen dat de INR-waarde fluctueert binnen 2 - 3.

In het geval van catastrofaal antifosfolipidensyndroom wordt een spoedbehandeling uitgevoerd op de intensive care, waarvoor alle beschikbare methoden van intensieve en ontstekingsremmende therapie worden gebruikt, zoals:

  • Antibacteriële therapie die de focus van infectie elimineert;
  • Het gebruik van heparine of heparines met een laag molecuulgewicht (Fraxiparin, Fragmin, Clexan) om de vorming van bloedstolsels te verminderen;
  • Het gebruik van glucocorticoïden (prednisolon, dexamethason, etc.) om het systemische ontstekingsproces te verlichten;
  • Gelijktijdig gebruik van glucocorticoïden en cyclofosfamide voor verlichting van ernstig systemisch ontstekingsproces;
  • Intraveneuze immunoglobuline voor trombocytopenie (laag aantal bloedplaatjes in het bloed);
  • Bij afwezigheid van het effect van glucocorticoïden, heparine en immunoglobuline, worden experimentele genetisch gemanipuleerde geneesmiddelen toegediend, zoals Rituximab, Eculizumab;
  • Plasmaferese (alleen uitgevoerd met een zeer hoge titer van antifosfolipidenantistoffen in het bloed).

Een aantal onderzoeken heeft de effectiviteit van Fibrinolysin, Urokinase, Alteplase en Antistreplase aangetoond voor het stoppen van catastrofale APS, maar deze geneesmiddelen worden niet routinematig voorgeschreven, omdat het gebruik ervan gepaard gaat met een hoog risico op bloedingen..

Om trombose te voorkomen, moeten patiënten met APS geneesmiddelen gebruiken die de bloedstolling levenslang verminderen. De keuze van geneesmiddelen wordt bepaald door de kenmerken van het klinische beloop van het antifosfolipidensyndroom. Momenteel wordt aanbevolen om zich te houden aan de volgende tactieken voor de preventie van trombose bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom:

  • Met APS met de aanwezigheid van antilichamen tegen fosfolipiden in het bloed, maar de afwezigheid van klinische episodes van trombose, zijn ze beperkt tot de benoeming van acetylsalicylzuur (aspirine) in lage doseringen - 75-100 mg per dag. Aspirine wordt continu ingenomen, voor het leven, of totdat de tactiek van APS-therapie is veranderd. Als de APS met een hoge antilichaamtiter en de afwezigheid van trombotische episodes secundair is (bijvoorbeeld tegen de achtergrond van systemische lupus erythematosus), wordt aanbevolen om gelijktijdig aspirine en hydroxychloroquine te gebruiken (100-200 mg per dag).
  • Voor APS met episodes van veneuze trombose in het verleden, wordt aanbevolen warfarine te gebruiken in doseringen die een INR van 2 tot 3 opleveren. Naast warfarine kan Hydroxychloroquine (100-200 mg per dag) worden voorgeschreven.
  • In het geval van APS met episodes van arteriële trombose in het verleden, wordt aanbevolen om Warfarine te gebruiken in doseringen die een INR van 3 tot 3,5 opleveren, in combinatie met Hydroxychloroquine (100-200 mg per dag). Naast warfarine en hydroxychloroquine worden lage doses aspirine voorgeschreven voor een hoog risico op trombose.
  • Bij APS met meerdere episodes van trombose wordt aangeraden warfarine te gebruiken in doseringen die een INR-waarde van 3 tot 3,5 opleveren, in combinatie met Hydroxychloroquine (100-200 mg per dag) en lage doseringen aspirine..

Sommige wetenschappers zijn van mening dat warfarine in de bovenstaande schema's kan worden vervangen door heparines met een laag molecuulgewicht (Fraxiparin, Fragmin, Clexane). Langdurig gebruik van zowel warfarine als heparines leidt echter tot ongewenste gevolgen, aangezien deze geneesmiddelen, hoewel ze trombose voorkomen, een breed scala aan niet onschadelijke bijwerkingen en contra-indicaties hebben. Daarom achten sommige wetenschappers het momenteel mogelijk om zowel warfarine als heparines te vervangen door nieuwe orale anticoagulantia, zoals Ximelagatran, Dabigatran etexilaat, Rivaroxaban, Apixaban en Endoxaban. Nieuwe orale anticoagulantia worden in een vaste dosis ingenomen, hun effect treedt snel op en houdt lang aan, en ze vereisen ook geen constante monitoring van de INR-waarde en het volgen van een dieet.

Het gebruik van glucocorticosteroïden (Dexamethason, Metipred, Prednisolon, etc.) en cytostatica voor de preventie van trombose bij APS wordt niet aanbevolen vanwege de lage klinische werkzaamheid en het risico op complicaties veroorzaakt door bijwerkingen van de geneesmiddelen.

Naast elk van de bovenstaande behandelingsregimes kunnen verschillende medicijnen worden voorgeschreven om bestaande aandoeningen te corrigeren. Dus bij matige trombocytopenie (het aantal bloedplaatjes in het bloed is meer dan 100 g / l), worden lage doses glucocorticoïden (Metipred, Dexamethason, Prednisolon) gebruikt. Voor klinisch significante trombocytopenie worden glucocorticoïden, rituximab of immunoglobuline (intraveneus toegediend) gebruikt. Als de lopende therapie het niet mogelijk maakt om het aantal bloedplaatjes in het bloed te verhogen, wordt chirurgische verwijdering van de milt (splenectomie) uitgevoerd. In het geval van nierpathologie tegen de achtergrond van APS, geneesmiddelen uit de groep van angiotensine-converterende enzymremmers (Captopril, Lisinopril, enz.).

Daarnaast zijn recentelijk nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld die trombose voorkomen, waaronder heparinoïden (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Douai Ef) en plaatjesreceptorremmers (Ticlopidin, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Voorlopig bewijs suggereert dat deze medicijnen ook effectief zijn voor APS, en daarom kunnen ze in de nabije toekomst worden opgenomen in de therapiestandaarden die worden aanbevolen door de internationale gemeenschap. Momenteel worden deze medicijnen gebruikt om APS te behandelen, maar elke arts schrijft ze voor volgens zijn eigen regime..

Als chirurgische ingrepen nodig zijn voor APS, moet u zo lang mogelijk anticoagulantia (warfarine, heparine) blijven gebruiken en deze zo snel mogelijk voor de operatie annuleren. Heparines en warfarine moeten zo snel mogelijk na de operatie worden hervat. Bovendien moeten mensen met het antifosfolipidensyndroom uit bed komen en zo vroeg mogelijk na de operatie bewegen, en compressiekousen dragen om het risico op trombose verder te voorkomen. In plaats van compressieondergoed kunt u uw benen eenvoudig omwikkelen met elastische bandages.

Antifosfolipidensyndroom: diagnose, behandeling (aanbevelingen van artsen) - video

Prognose voor antifosfolipidensyndroom

Met de ontwikkeling van antifosfolipidensyndroom bij systemische lupus erythematosus is de prognose helaas slecht, omdat de APS het beloop van lupus aanzienlijk verergert. Met geïsoleerd antifosfolipidensyndroom is de prognose voor leven en gezondheid vrij gunstig als de patiënt de nodige therapie krijgt. Zonder therapie is de prognose voor APS slecht.

Welke arts moet contact opnemen met het antifosfolipidensyndroom?

Reumatologen en hematologen (hemostasiologen) zijn betrokken bij de diagnose en behandeling van het antifosfolipidensyndroom. Immunologen kunnen ook helpen bij het antifosfolipidensyndroom.

Vrouwen die lijden aan het antifosfolipidensyndroom en die een zwangerschap plannen, dienen tegelijkertijd twee artsen te raadplegen - een verloskundige-gynaecoloog en een reumatoloog of hematoloog, zodat artsen van beide specialismen samen de zwangerschap leiden en de nodige afspraken maken, elk volgens hun verantwoordelijkheidsgebied.

Auteur: Nasedkina A.K. Biomedisch onderzoeksspecialist.

Hoe cholesterol te verlagen met folkremedies

Wat te doen als u moeilijk kunt ademen